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IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
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JUAN FLORES GALLARDO 14.318.150-2 | CAMILA VELASQUEZ DIAZ 17.587.595-6 |
EDAD | DIAGNOSTICO | ETAPA | FECHA VISITA |
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1048a 9m | Tu desmoide | 2024-06-07 |
UBICACION VISITA | COMUNA | CIUDAD |
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Mateo de Toro y zambrano 2073 Población | Punta Arenas | PUNTA ARENAS |
ESTADO CIVIL | CANTIDAD DE HIJOS |
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Casado | 3 |
ANTECEDENTES MORBIDOS | ANTECEDENTES QUIRURGICOS | ADICCIONES |
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“Gran tumor mesentérico conocido con significativa progresión de su tamaño asociado a aumento de los nódulos intraperitoneales que se extienden hacia la pelvis más adenopatías paraaórticas y nódulos hepáticos de aspecto metastásico. Nódulo pulmonar en la base izquierda, mide 8mm. Cavitación de la pared irregular en la región apical izquierda. Cavitación de la pared delgadas en la región apical derecha.Foco esclerótico con componente de las partes blandas en la porción anterior del cuerpo vertebral de L1 (metastásicos??)” Poliposis intestinal con coloproctectomía total con pouch tamoxifeno. | Coloproctectomía total con pouch ileal en 2008 | ALCOHOL: TABACO: DROGAS: |
MEDICAMENTOS ACTUALES |
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● Suero Glucosalino 1000 cc a 100 ml/hora/ 24 horas por bomba de infusión. ● Lágrimas Artificiales 3 VECES AL DIA uso ocular bilateral ● Loperamida 2 mg (2) comprimidos orales 3 veces al dia ● Folifer (1) comprimido oral ● Tamoxifeno (1) comprimido oral dia ● Imovane 7,5 mg en la noche oral ● Omeprazol 20 mg cada 12 hrs oral ● Pregabalina 75mg en la NOCHE ORAL ● Quetiapina 50 mg oral en la NOCHE ● Creon 25.000 (1) comprimido al medio día y cena (precomidas) |
PATRON NUTRICIONAL / METABOLICO |
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Zonas de apoyo lubricadas e indemnes, No se observan lesiones cutáneas. Piel y Mucosas hidratadas,conjuntivas normocoloreadas. Régimen nutricional bien tolerado vía oral. Mantiene hidratación parenteral con Suero Glucosalino 1000 cc a 100 cc/hr. Se desconecta para realizar sus cosas y tomar desayuno. |
PATRON DE ELIMINACION |
Diuresis (+) espontánea y amarillo claro // Ileostomía (+) funcional Deposiciones SEMI liquidas, sin filtraciones en zona del disco, Estoma indemne sin sangrado aparente. |
PATRON DE DESCANSO Y SUEÑO |
Conciliación del sueño intermitente // Horas de sueño 8 horas aproximadamente. Paciente mejora su sueño reparador. | PATRON DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA |
Paciente mucho más activo, deambula en hogar sin dificultad a la marcha. Con asistencia en SOS. Asistencia en aseo diario. Arreglo personal adecuado. Sin asistencia en la alimentación y eliminación. Con kinesiólogo 3 veces por semana. | PATRON COGNITIVO - PERCEPTIVO |
Paciente consciente, lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona. Conectado con el medio | PATRON DE ROL Y RELACIONES |
Paciente actualmente sin alteraciones en cuanto a rol y relaciones, Mantiene buena red de apoyo. Se observa interacción activa de Esposa y familiares en cuidados y acompañamiento. Mantiene interacción con amigos del trabajo. Paciente menos dependiente de los cuidados de su esposa, depende de él mismo. | PATRON DE VALORES Y CREENCIAS |
Paciente creyente, su rehabilitación ha sido lo más importante de su vida. Mantiene la fe intacta. Con ganas de seguir luchando por su vida. |
PATRON DE EMOCIONAL |
Paciente emocionalmente más estable. Paciente con buena energía. Paciente positivo activo. Junto a suesposa quien es su apoyo en todo momento. |
PATRON DE PERCEPCION - CONTROL DE LA SALUD> |
Hoy mantiene una percepción positiva, manteniendo perseverancia en cuanto a mejoría constante diaria. |
PATRON DE ADAPTACION Y TOLERANCIA AL ESTRES |
Paciente tiende a estar preocupado la mayor parte del tiempo por su disco de la ileostomía. Paciente con menos estrés en relación a su enfermedad. Cada día haciendo más cosas de la vida rutinaria. |
GENERAL |
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Paciente en BCG , CLOTEP, Animico , cooperador y tranquilo en unidad. Mantiene Cateter de Reservorio con Gripper pasando Suero Glucosalino 1000 cc - 80 ml/hr. |
SEGMENTARIO |
Normal Cráneo, simétrico, pupilas isocóricas y reactivas a luz. Cefalea (-), Mareos (-), visión borrosa (-), Fotopsia(-), piel y mucosas hidratadas, conjuntivas normocoloreadas. No se observa disnea en reposo o esfuerzo. Patrón respiratorio normal. Zonas de apoyo lubricadas e indemnes. Piel tibia al tacto, llene capilar (+) -2 seg. Sin edema de EEII. TVP antigua ESI sin dolor a palpación EVA 0/10, alodinia (-), eritema (-). Abdomen BDI a palpación profunda, RH (+) presentes, gastralgias (-), náuseas (-), emesis (-), reflujo gastroesofágico (-). Se descubre herida operatoria línea media abdominal zona umbilical con tejido cicatrizal en un 90%, con signos de exudado seroso abundante y escaso signo de exudado purulento, sin signos sangrantes activos, piel circundante con tejido cicatrizal 100%, lubricada. |
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SIGNOS VITALES |
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PRESION | FRECUENCIA | SATURACION |
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118/86 | 73 | 97 |
RPM | TEMPERATURA | EVA |
16 | 36.6 | 2/10 |
ACTIVIDADES DE ENFERNERIA |
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Curación línea media Abdominal Refuerzo del Disco Ileostomía. |
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
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2024-06-07 | 2024-06-10 |
CAMILA VELASQUEZ DIAZ 17.587.595-6 |
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IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
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JUAN FLORES GALLARDO 14.318.150-2 | CAROLINA NAUTO BARRIENTOS 17.238.670-9 |
EDAD | DIAGNOSTICO | SESION | FECHA VISITA |
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1048a 9m | Tu desmoide | 2024-06-10 |
DESCRIPCION, DETALLES Y PROCEDIMIENTOS DE LA CURACION |
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Se realiza curación herida línea media abdominal y suprapubica con técnica Aséptica. Se limpia con suero fisiológico 0,9% y se cubre con gasas estériles ,apósito esteril y fixomull separando una herida de otra, herida con escaso exudado tipo seroso hematico. Se realiza Push Stop a catéter reservorio subcutaneo, se infunden 2 cc de suero fisiológico con heparina, se deja con gasa y fixomull,se deja al paciente desconectado de BIC. Se realiza escucha activa y se refuerzan cuidados de enfermería con respecto a cuidados de la piel y aseo en el lugar de trabajo. |
FOTOGRAFIA 1 | FOTOGRAFIA 2 |
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FOTOGRAFIA 3 | FOTOGRAFIA 4 |
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FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
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2024-06-10 | 2024-06-11 | |
CAROLINA NAUTO BARRIENTOS 17.238.670-9 |
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IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
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ANA MARIA AHUMADA ALANIS 09.682.892-6 | JOSE ALEJANDRO HERNANDEZ CORONADO 25.810.312-2 |
EDAD | DIAGNOSTICO | ETAPA | FECHA VISITA |
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61a 11m | CA MAMA | 2024-06-07 |
UBICACION METASTASIS | TERAPIAS QMT/RDT/HRT/OTRAS |
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No | NO |
ESQUEMA QMT/RDT/HRT/OTRAS |
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ANAMNESIS |
Ha mejorado de la disnea sin embargo persiste conectada a oxígeno 24/7 a razón de 1 a 3 litros máximos por minuto, sin indicación a pesar que se la ha instruido que debe disminuir el litraje y separarse del oxígeno a menos durante el día. Persiste el insomnio de manera importante, por lo cual se le indico zopiclona + 1 dosis de clonazepam 0,5 mg día, sin embargo la hija me comenta que ocasionalmente aumenta la dosis sin indicación médica. |
ESTADO ACTUAL |
Actualmente con disnea mMRC 1 saturando de hasta 99% con 2L por naricera para 24 h. Se instruye disminuir la concentración de oxígeno. Al examen Físico: PA. 108/68 mmHg FC 80 lpm. Sat. 99% . con 2L de O2. Luce en medianas condiciones generales febril hidratada eupneica consciente. Piel y mucosas hidratadas sin lesiones aparentes. Cardiopulmonar: Tórax simétrico hipoexpansible MP audibles en ambos HT disminuido universal, roncas escasos bilaterales. Abdomen: Blando deprimible no doloroso no preciso regalías RsHs presentes. Extremidades: Simétricas no edema. Neurológico Conciente orientada sin focalización neurológica ni signos meníngeos. Impresiones diagnósticas 1. Ca de mama izquierda Tratado 2. Insuficiencia Respiratoria crónica usuaria de O2. domiciliario 3. Epoc en exacerbación aguda 4. Tabaquismo Crónico activo 5. Insuficiencia venosa 6. Fascitis Plantar 7. Obs de Depresión mayor Vs. Trastorno de adaptabilidad 8. Discopatía lumbar con compromiso radicular probable |
EVA | ECOG | |||
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2 | 2 | |||
PLAN (PROFESIONALES, FRECUENCIA VISITAS , PROCEDIMIENTOS, INDICACIONES, OTROS) |
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INDICACIONES FARMACOLOGICAS |
Indicaciones farmacológicas: Actuales: Paroxetina 20 mg día (cumplidos de manera irregular) Clonazepam 0,5 mg día. Analgésicos: Pregabalina se mantiene dosis a 150mg cada 12 horas. Bromuro de ipratropio. Trelegy 1 puff día. |
INDICACIONES NO FARMACOLOGICAS |
Kinesiología motora y respiratoria dos veces por semana en domicilio. Psicología 1 vez por semana Enfermería 1 vez por semana. Médico: 1 visita semanal |
COMENTARIOS |
ESPECIALIDAD | CANTIDAD | FRECUENCIA | ||||
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MEDICO | 1 | SEMANAL | ||||
ENFERMERA | 1 | SEMANAL | ||||
KINESIOLOGO EN DOMICILIO | 2 | SEMANAL | ||||
PSICOLOGO | 1 | SEMANAL | ||||
NUTRICIONISTA | ||||||
TENS | ||||||
CURACIONES | ||||||
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
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2024-06-07 | 2024-06-09 |
JOSE ALEJANDRO HERNANDEZ CORONADO 25.810.312-2 |
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IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
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RODRIGO AGUILAR GUTIERREZ 16.160.264-7 | MARIA JOSE COFRE MUÑOZ 17.421.197-3 |
EDAD | DIAGNOSTICO | ETAPA | FECHA VISITA |
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N/A | CA PULMON | IV | 2024-06-01 |
UBICACION VISITA | COMUNA | CIUDAD |
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QUIQUEL RURAL S/N SECTOR RURAL | Dalcahue | DALCAHUE |
ESTADO CIVIL | CANTIDAD DE HIJOS |
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SOLTERO | 3 |
ANTECEDENTES MORBIDOS | ANTECEDENTES QUIRURGICOS | ADICCIONES |
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N/A | N/A | ALCOHOL: TABACO: DROGAS: |
MEDICAMENTOS ACTUALES |
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● Lorlatinib 100 mg, 1 comp.cada 12 horas ● Osteoker 4mg/5ml 1 amp. EV c/3 meses (prox. administración 09 mayo) ● Norspan 10 mcg/hra ● Folifer 1 comprimido al día ● Paracetamol 1g SOS ● Folisanin 5mg 1 comp. c/24 hrs ● Eliquis 5mg 1 comp/24 hrs ● Esomeprazol 40 mg 1comp/12 hrs x 2 meses, posterior 1 comp. c/24 hrs x 3 meses Atorvastatina 10 mg 1 comp. c/24 hrs Neurobionta de 10.000 1c/7 dias (3 dosis) Prednisona 20mg 1 comp c 12 hrs x 3 dias Broncard jarabe 5 ml c/8 hrs x 3 -5 dias Azitromicina 500mg 1 comp/24 x 3 dias |
PATRON NUTRICIONAL / METABOLICO |
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Alimentación vía oral bien tolerada, paciente refiere que no ha ha tenido restricciones en su alimentación con alta ingesta calórica, mantiene buena hidratacion. |
PATRON DE ELIMINACION |
Diuresis y deposiciones de frecuencia y aspecto normal. |
PATRON DE DESCANSO Y SUEÑO |
Buena higiene del sueño, reparador, duerme al menos 8 horas diarias, sin siestas durante el día. | PATRON DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA |
Mejor tolerancia a la actividad, dolor entre escápulas, vértebras torácicas y lumbares 3/10, realiza labores dentro y fuera del hogar. | PATRON COGNITIVO - PERCEPTIVO |
Consciente, orientado en tiempo y espacio, lenguaje natural y fluido, habilidades de lenguaje y escritura no alterados, sensibilidad y sentidos normales, sin alteración. | PATRON DE ROL Y RELACIONES |
Paciente es el jefe y sostenedor del hogar, su pareja realiza el rol de cuidadora y vive con su hija más pequeña. Mantiene buenas relaciones de amistad y círculo familiar cercano. | PATRON DE VALORES Y CREENCIAS |
Mantiene fe y creencias cristianas, las cuales cultiva a diario y son parte fundamental de su vida. |
PATRON DE EMOCIONAL |
Paciente receptivo, de buen animo y energía, se mantiene activo realizando labores del hogar, que lo mantienen alerta y a sentirse validado |
PATRON DE PERCEPCION - CONTROL DE LA SALUD> |
Buena adherencia al tratamiento farmacológico, mala adherencia a indicaciones sobre una alimentación más saludable y adecuada a sus patologías, no lo ve como algo importante dentro de su tratamiento, mantiene buen higiene personal y dentro de su hogar. |
PATRON DE ADAPTACION Y TOLERANCIA AL ESTRES |
Refiere sentir mucho miedo al futuro, piensa y mantiene sueños repetitivos sobre empeorar debido a su enfermedad, eso lo mantiene inquieto, no sabe como gestionar sus miedos. |
GENERAL |
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Paciente varón, 38 años, buenas condiciones generales, consciente y orientado en tiempo y espacio, cooperador. Al control de signos vitales afebril, taquicárdico, saturando en niveles óptimos con fio2 ambiental, mantiene dolor lumbar y escapular 3/10 sin mayores complicaciones. Presenta tos con leve cantidad de secreciones de color amarillo claro, medica paliativos le indica tratamiento atb azitromicina 500 mg por tres dias. Menciona que estuvo subfebril, pero que temperatura no supero los 37.5°c, leves sudores nocturnos. |
SEGMENTARIO |
● Piel y pelo: Piel y mucosas hidratadas, limpias e indemnes, mantiene buena implantación de cabello, buena higiene. ● Uñas: de aspecto y coloración normal. ● Cabeza: normo cefálico, no presenta lesiones. ● Cara: de aspecto normal y simétrica. ● Oídos: audición sin alteraciones, orejas simétricas. ● Ojos: mucosas hidratadas, simétricos. ● Nariz y senos paranasales: de aspecto y estructura normal. ● Boca y garganta:mucosa oral hidratada, leve tos con secreciones color amareillo claro,no se observan caries ni prótesis dentales. ● Cuello: simétrico, móvil, se palpan adenopatías cervicales de menor tamaño, leve contractura cervical. ● Tórax-espalda: Presenta dolor lumbar y escapular 3/10, al realizar movimientos repentinos. ● Corazón y circulación periférica: no se ausculta el corazón, a la palpación pulsos periféricos presentes, taquicardia. ● Extremidades superiores: simétricas, sin acortamiento, sin lesiones, pulsos periféricos presentes. ● Abdomen:ABDI ● Genitales: no se observan ● Extremidades inferiores: simétricas, sin lesiones, pulsos presentes, sin edema ni coloración anormal. |
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SIGNOS VITALES |
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PRESION | FRECUENCIA | SATURACION |
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107/78 | 118 | 99 |
RPM | TEMPERATURA | EVA |
16 | 37 | 3/10 |
ACTIVIDADES DE ENFERNERIA |
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Evaluación de signos vitales y patrones de enfermería, examen físico. Se educa al paciente sobre llevar una adecuada alimentación y adherencia al tratamiento farmacológico y cómo tomarlo adecuadamente, se resuelven dudas con respecto al tratamiento. Se administra neurobionta IM, bien tolerada, primera dosis y cambio de parche de buprenorfina en dorso superior der.● Escucha activa, contención emocional. Firma y rut: EU Maria Jose Cofre M. 17.421.197-3 |
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
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2024-06-01 | 2024-06-03 |
MARIA JOSE COFRE MUÑOZ 17.421.197-3 |
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IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
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JUAN FLORES GALLARDO 14.318.150-2 | CAMILA VELASQUEZ DIAZ 17.587.595-6 |
EDAD | DIAGNOSTICO | SESION | FECHA VISITA |
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1048a 9m | Tu desmoide | 2024-06-03 |
DESCRIPCION, DETALLES Y PROCEDIMIENTOS DE LA CURACION |
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Actividades de Enfermería Se realiza curación herida línea media abdominal y suprapúbica con técnica Aséptica. Se limpia con suero fisiológico 0,9% y se cubre con gasas estériles , apósito abdominal estéril y fixomull. Se realiza refuerzo de disco en zona de filtraciones con pasta karaya + gasas + fixomull sin incidentes, quedando operativo; no se observan filtraciones. Estoma indemne sin evidencia de sangrados. Paciente actualmente, se encuentra con Catéter de Reservorio, instalado el día 22/08/2023 en Clínica RedSalud Magallanes por el médico vascular Dr. Soto sin incidentes quedando en Aurícula Derecha. Paciente estable, no acusa dolor, leve malestar general; no ha presentado episodios de náuseas o vómito. Se realiza curación sin incidentes. “Por indicación médica del Vascular Dr. Soto se debe realizar cambio de bajada + conectores todos los días con técnica estéril” “Por otro lado se debe realizar cambio de GRIPPER cada 7 días con técnica estéril” EU: Camila Velásquez Diaz Rut: 17.587.595-6 |
FOTOGRAFIA 1 | FOTOGRAFIA 2 |
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FOTOGRAFIA 3 | FOTOGRAFIA 4 |
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FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
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2024-06-03 | 2024-06-10 | |
CAMILA VELASQUEZ DIAZ 17.587.595-6 |
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IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
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SANDRA CISTERNAS JARA 08.088.811-2 | SEBASTIAN BARRIGA ARRIAGADA 19.964.370-3 |
EDAD | DIAGNOSTICO | ETAPA | FECHA VISITA |
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66a 9m | CARCINOMATOSIS PERITONEAL | 3 | 2024-06-14 |
UBICACION VISITA | COMUNA | CIUDAD |
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CAMINO A CERRO NEGRO KM 3,5 | Quillón | QUILLON |
ESTADO CIVIL | CANTIDAD DE HIJOS |
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Viuda | 3 |
ANTECEDENTES MORBIDOS | ANTECEDENTES QUIRURGICOS | ADICCIONES |
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Diverticulosis crónica,dislipidemia, hipertensión,daño hepático crónico,carcinomatosis peritoneal en QMT. | Cx de citorreducción(Histerectomia) + hernioplastia (2023), Manga gástrica (2009), Diverticulitis aguda (2006). | ALCOHOL: TABACO: DROGAS: |
MEDICAMENTOS ACTUALES |
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• TramalLong 100 mg VO cada 12 hrs (Suspendido) • Lactulosa 65% 15 cc VO cada 8 horas • AeroItan 1 comprimido VO SOS • Captopril 4 mg SL SOS • Paracetamol/Tramadol 325/37,5 mg SOS • Ciprofibrato 100 mg VO cada 24hrs (Suspendido) • Eszopiclona 3 mg VO por noche (Suspendido) • Ketoprofeno 50 mg VO cada 8 horas (Suspendido) • Microser 16 mg VO cada 12hrs • Odatron 4 mg VO SOS • Clotiazepam 5 mg VO SOS (en caso de ser muy necesario) • Celecoxib 200 mg VO c/24 horas (Suspendido) • Hidroclorotiazida + olmesantan 12,5 mg/20 mg VO ½ por la mañana • Clonazepam 0,5 mg (1/2 comprimido) VO por las noches • Parches de morfina 35 mcg/hora SOS • Paracetamol 1gr VO C 12 horas (Suspendido) • X-Ray 1 comprimido c/24 hrs en las noches. |
PATRON NUTRICIONAL / METABOLICO |
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Consume 3 comidas principales al día y dos colaciones. Consume comidas caseras sin problemas. Tolera de buena manera proteínas y fibras que hace un tiempo le producían malestar como por ej: frituras, legumbres y proteínas. Existe consumo de agua (2 litros diarios aprox) y sólidos, refiere no sentir náuseas ni vómitos. No presenta molestias estomacales. |
PATRON DE ELIMINACION |
Eliminación de forma autónoma de orina. Posee deposiciones de forma habitual, una vez por día. Se mantiene el consumo de cápsulas naturales de aloe vera y fibras en gran cantidad, a lo cual refiere ayudar con su estreñimiento. |
PATRON DE DESCANSO Y SUEÑO |
Paciente cuenta con sueño reponedor, duerme 8 horas al día desde 1 am hasta 9-10 am aprox. Se mantiene el consumo de 1/2 comprimido de clonazepam, a lo cual refiere le ayuda bastante a conciliar el sueño. | PATRON DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA |
Realiza sus actividades sin problemas, no presenta limitaciones funcionales, sin embargo, se recomienda realizar sus actividades con precaución por fx de 3 costillas en zona costal derecha, sumado a ascitis presente lo cual dificulta levemente sus actividades. | PATRON COGNITIVO - PERCEPTIVO |
Se mantiene dolor de cadera derecha al recostarse por mucho tiempo relacionado a golpe que tuvo hace tiempo tras descompensación sumado a su artrosis de cadera, EVA 1/10. Cesan las molestias presentadas anteriormente en hipogastrio por ascitis. Se mantiene aparente quiste sinovial en pie izquierdo el cual ya no le produce dolor. | PATRON DE ROL Y RELACIONES |
Su apoyo constante es su familia, su madre que la acompaña en todas las etapas de su enfermedad, además cuenta con su cuidadora que la apoya y ayuda en las actividades cotidianas. Actualmente se encuentra con una de sus amigas que coopera en los cuidados y sobre todo brinda apoyo emocional. | PATRON DE VALORES Y CREENCIAS |
Mantiene la esperanza y fé en Díos, se siente optimista en que mejorará su condición actual. |
PATRON DE EMOCIONAL |
Se mantiene con buen estado anímico, cooperadora y comprometida en cumplir con las indicaciones del personal de salud para abordar su situación actual. No obstante también se encuentra preocupada por nuevo aumento de marcadores tumorales en los exámenes más recientes, un inminente nuevo ciclo de quimioterapia y el manejo de la paracentesis que se le realizó hace unos días. |
PATRON DE PERCEPCION - CONTROL DE LA SALUD> |
Su percepción frente al control de su salud es alta, cuenta con sus controles al día, sigue las indicaciones dejadas por el personal médico, su cuidadora y madre la ayudan con la administración de medicamentos. -Asiste a control con oncólogo el día 27 de marzo, quien indicó un PET para ver la progresión de su patología, ya que en sus últimos exámenes sanguíneos se evidencio un alza en indicadores cancerígenos. -Asiste a realizarse PET y se encuentra en espera de resultados. -Se recibe resultado de PET el cual impresiona presencia de células cancerígenas en baja cantidad en mama derecha, por lo que se encuentra a la espera de la decisión de tratamiento correspondiente por parte de su oncólogo tratante. -Se realiza nuevo exs sanguíneos de control, en los cuales los marcadores tumorales presentan un considerable aumento en relación al último realizado. -Asiste a control con oncólogo el día 15 de mayo. -Oncólogo realiza ecografía abdominal en la cual destaca presencia de ascitis y solicita TAC de abdomen y pelvis la próxima semana. -Asiste a realizarse TAC de abdomen y pelvis el 1 de junio. -Asiste a control con oncólogo el martes 4 de junio, el medico toma la decisión de realizar 2 nuevos ciclos de quimioterapia, además se le realiza parecentesis para tratar ascitis y queda hospitalizada hasta el día 5 de junio. |
PATRON DE ADAPTACION Y TOLERANCIA AL ESTRES |
Se siente con buen estado anímico, ha sufrido estrés durante la semana y se encuentra preocupada por su condición actual. Consumo de Clotiazepam5mg SOS con precaución, no ha sido necesario. |
GENERAL |
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Paciente en buen estado general consciente, lúcida, activa, ubicada en tiempo y espacio, cooperadora en todo momento, Glasgow 15 pts. |
SEGMENTARIO |
Al examen físico piel rosada, hidratada e indemne, normocranea, presencia de alopecia en menor grado en comparación a visitas anteriores, pupilas isocóricas y reactivas a la luz, buena higiene en mucosas oculares y bucal, sin presencia de secreciones nasales tórax simétrico,sin uso de musculatura accesoria, sin ruidos audibles, destaca Fx en zona costal derecha con ausencia de dolor actualmente, cicatriz herida operatoria en abdomen abarcando epi, meso e hipogastrio, abdomen blando, depresible e indoloro a la palpación, se evidencia marcada ascitis y paracentesis in situ, sin signos de infección ni dolor en sitio de inserción, con apósitos hidrofílicos limpios y secos, drenaje diario aprox de 1500 cc de exudado seroso, faja abdominal(-), circunferencia de cintura (108 cm). Presenta dolor EVA 1/10 en cadera derecha al permanecer recostada por mucho tiempo. Moviliza las cuatro extremidades, sin presencia de edema, llene capilar normal (<2 segundos), presenta aparente quiste sinovial en pie izquierdo el cual ya no se encuentra inflamado y sin producir dolor, deambulación de forma autónoma. Diuresis (+) y Deposiciones (+). |
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SIGNOS VITALES |
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PRESION | FRECUENCIA | SATURACION |
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124/61 | 76x | 99% |
RPM | TEMPERATURA | EVA |
16x | 36,3 | 1 |
ACTIVIDADES DE ENFERNERIA |
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•Visita con enfermero cada 7 días. •Se realiza entrevista relacionada a su entorno biopsicosocial para continuar el acercamiento profesional-paciente. •Sin necesidad de medicamentos por vía subcutánea o endovenosa. •Control de signos vitales. • Educación sobre signos de alarma y utilización de medidor digital de presión arterial. • Se sugiere realizar ejercicios para la memoria a corto plazo, como, por ejemplo, puzzle, sudoku. •Se educa sobre cuidado personal con respecto a su inmunodeficiencia, se sugiere visitas con uso de mascarilla. •Se realiza consejería nutricional básica. •Se realiza educación relacionada a patología y medicamentos que consume. •Interpretación de exámenes sanguíneos recientes. •Se brinda apoyo emocional. •Educación relacionada a paracentesis sobre manejo y cuidados a seguir. |
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
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2024-06-14 | 2024-06-10 |
SEBASTIAN BARRIGA ARRIAGADA 19.964.370-3 |
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IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
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JUAN FLORES GALLARDO 14.318.150-2 | CAROLINA NAUTO BARRIENTOS 17.238.670-9 |
EDAD | DIAGNOSTICO | SESION | FECHA VISITA |
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1048a 9m | Tu desmoide | 2024-06-08 |
DESCRIPCION, DETALLES Y PROCEDIMIENTOS DE LA CURACION |
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Se realiza curación herida línea media abdominal y suprapubica con técnica Aséptica. Se limpia con suero fisiológico 0,9% y se cubre con gasas estériles ,apósito esteril y fixomull separando una herida de otra, herida con escaso exudado tipo seroso hematico. Se realiza Push Stop a catéter reservorio subcutaneo, se infunden 2 cc de suero fisiológico con heparina, se deja con gasa y fixomull,se deja al paciente desconectado de BIC. Se realiza escucha activa y se refuerzan cuidados de enfermería con respecto a cuidados de la piel y aseo en el lugar de trabajo. |
FOTOGRAFIA 1 | FOTOGRAFIA 2 |
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FOTOGRAFIA 3 | FOTOGRAFIA 4 |
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FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
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2024-06-08 | 2024-06-11 | |
CAROLINA NAUTO BARRIENTOS 17.238.670-9 |
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IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
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CARLOS FUENTES SANHUEZA 14.057.215-2 | KARELIA HERNANDEZ PEREZ 26.324.373-0 |
EDAD | DIAGNOSTICO | ETAPA | FECHA VISITA |
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42a 10m | ca neuroendocrino de timo | 2024-06-03 |
UBICACION METASTASIS | TERAPIAS QMT/RDT/HRT/OTRAS |
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COLUMNA VERTEBRAL MULTISEGMENTADO |
ESQUEMA QMT/RDT/HRT/OTRAS |
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ACTUALMENTE CON MANEJO PALEATIVO Y DE SOMATULINE EV, DOSIS CADA 30 DIAS SEGUN EVOLUCION Y ESTADO DE VALORES DE CROMOGRANINA, ELECTROLITOS PLASMATICOS Y OTROS PARAMETROS. |
ANAMNESIS |
PACIENTE CON NEM I CON Y EXTENSO COMPROMISO ÓSEO A NIVEL DE COLUMNA VERTEBRAL, HIPERPARATIROIDISMO PRIMARIO, GASTRITIS MEDICAMENTOSA. TIROIDECTOMÍA TOTAL, GASTRINOMA OPERADO CON RECIDIVA GANGLIONAR INTRAABDOMINAL EN SEGUIMIENTO, TNE TÍMICO (2018), TNE PANCREÁTICO – WIPPLE, MACROPROLACTINOMA CON HIPOGONADISMO HIPOGONADOTROPICO. ALÉRGIAS: MORFINA Y GADOLINIO. ANTC. QUIRÚRGICOS: PARATIROIDECTOMIA Y TIROIDECTOMIA TOTAL CON IMPLANTE EN EL ANTEBRAZO, (2012), CX WHIPPLE. CIRUGÍA DE WIPPLE. HÁBITOS: TABÁQUICO (+) 8 CIGARRILLOS AL DÍA DESDE HACE 25 AÑOS APROX. ALCOHOL (-) DROGAS (-) ANTC. FAMILIARES: MADRE FALLECIDA DE DHC Y TU PANCREÁTICO, HERMANA FALLECIDA POR NEM 1 A LOS 49 AÑOS. INGRESO A CUIDADOS PALEATIVOS: DICIEMBRE 2022 DIAGNOTICO: NEM1 2013 ESPECIALISTAS DE MANEJO: - ENDOCRINO - ONCOLOGO - PSICOLOGO (DICIEMBRE DESDE PALEATIVOS). - KINESIOLOGIA - MEDICO GENERAL - ENFERMERO -HABITO EVACUATORIO: DIARIO. -ORINA: SIN ALTERACIONES. -ALIMENTACION: 3 COMIDAS DIARIAS Y/O 2 COLACIONES INTERMEDIAS EN PORCIONES MINIMAS SIN RESTRICCION. |
ESTADO ACTUAL |
SE REALIZA CONTROL MEDICO A DOMICILIO. PACIENTE EN CONDICIONES LIGERAMENTE MEJOR EN RELACION A ULTIMA VISITA, REFIERE QUE AUN SE ENCUENTRA EN RECUPERACION DESDE ULTIMA CRISIS DE DOLOR INTENSO Y GENERALIZADO, REFUERZA QUE ESTA ULTIMA FUE REALMENTE INTENSA Y SE MUESTRA AGRADECIDO CON PERSONAL TENS Y EU POR ADMINISTRACION DE FARMACOS EV. ACTUALMENTE CON DOLOR QUE PREDOMINA EN EXTREMIDADES Y REGION LUMBAR, SIN EMBARGO LOGRA CAMBIOS DE POSICION SIN APOYO DE TERCEROS Y REFIERE QUE A DIFERENCIA DE LA SEMANA ANTERIOR EL DOLOR SE MANTIENE INTERMITENTE, EVA 6/10 Y LE PERMITE REALIZAR SU RUTINA DOMESTICA, SIN INTERRUPCION DEL SUEÑO PARA EL MOMENTO. NIEGA SINTOMAS RESPIRATORIOS O DESENCADENANTE CLARO. - SE MOTIVA A MANTENER CAMBIOS DE POSTURA POR SI SOLO. - SE INSTA A ACUDIR A PERSONAL DE APOYO CON TIEMPO PARA EVITAR EMPEORAMIENTO O PROLONGACION DE CRISIS ALGICA. - SE RENUEVA LICENCIA MEDICA POR 30 DIAS. |
EVA | ECOG | |||
---|---|---|---|---|
6 | 2 | |||
PLAN (PROFESIONALES, FRECUENCIA VISITAS , PROCEDIMIENTOS, INDICACIONES, OTROS) |
---|
INDICACIONES FARMACOLOGICAS |
ELCALD FORTE 2 COMP DIARIO - ROCALTROL 0.5MG 1 COMP CADA 6HRS. - EUTIROX 200MG AL DÍA. - OMEPRAZOL 20MG AL DÍA -CABERGOLINA 0.5 MG MARTES Y VIERNES -PREGABALINA SEGÚN ESQUEMA. -PARCHE DE BUPRENORFINA 35MCG/HORA. -SOMATULINE 120 MG SUBCUTANEA 1 VEZ AL MES. -PRACETAMOL-TRAMADOL CLORHIDRATO 325/37.5 MG SOS. -OSTEOKER (ACIDO ZOLEDRONICO) |
INDICACIONES NO FARMACOLOGICAS |
MANTENER PRECAUCIÓN A RECIBIR VISITAS POR TEMPORADA DE ALTO PORCENTAJE DE CONTAGIOS DE VIRUS RESPIRATORIOS FOMENTO MANTENER ACTIVIDADES RECREATIVAS NO DEMANDANTES DE ESFUERZO FÍSICO. Plan de Visitas Requerido: ✓ VISITAS MEDICAS 1 VEZ POR SEMANA O SOS. ✓ VISITAS POR KINESIOLOGIA 3 VECES A LA SEMANA: EN DOMICILIO. ✓ VISITAS POR PROFESIONAL ENFERMERÍA 1 VEZ POR SEMANA. - VISITA POR NUTRICIONISTA 1 VEZ POR SEMANA. - VISITAS POR PSICÓLOGA 1 VEZ POR SEMANA. - VISITA POR TECNICO EN FERMERIA 3 VECES POR SEMANA. |
COMENTARIOS |
ESPECIALIDAD | CANTIDAD | FRECUENCIA | ||||
---|---|---|---|---|---|---|
MEDICO | 1 | SEMANAL | ||||
ENFERMERA | 1 | SEMANAL | ||||
KINESIOLOGO EN DOMICILIO | 3 | SEMANAL | ||||
PSICOLOGO | 1 | SEMANAL | ||||
NUTRICIONISTA | 1 | SEMANAL | ||||
TENS | 3 | SEMANAL | ||||
CURACIONES | 3 | SEMANAL | ||||
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-03 | 2024-06-03 |
KARELIA HERNANDEZ PEREZ 26.324.373-0 |
---|
![]() |
|
|
---|
IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
---|---|
JUAN FLORES GALLARDO 14.318.150-2 | DIEGO GUERRERO MORALES 18.383.743-5 |
EDAD | DIAGNOSTICO | SESION | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
1048a 9m | Tu desmoide | 148 | 2024-06-07 |
NIVEL DE CONCIENCIA | MOTIVO DE LA VISITA |
---|---|
Vigil, orientado en tiempo y espacio | Rehabilitación kinésica |
EVALUACION |
---|
I. DOLOR |
TIPO | EVN |
---|---|
Dolor en zona iliaca | 6 |
II. SIGNOS Y SINTOMAS RESPIRATORIOS | ||
---|---|---|
SINTOMA | EVALUACION | OBSERVACIONES |
TOS | NADA | |
HEMOPTISIS | NADA | |
DISNEA | ||
SATURACION | 96% | |
OBSERVACIONES | ||
Sin conflicto ventilatorio | ||
III. SIGNOS Y SINTOMAS MUSCULO ESQUELETICO | |||
---|---|---|---|
APPLEY | ACCION DESARROLLADA | DERECHA | IZQUIERDA |
MMSS | MANO HOMBRO CONTRARIO | SI | SI |
MANO TOCA DETRAS DE LA CABEZA CON ROT EXT | SI | SI | |
MANO TOCA ESPALDA CON ROT INT | SI | SI | |
MMII | TRIPLE FLX/EXT | SI | SI |
MUSC | ARTICULACION | FUERZA MUSCULAR | DERECHA | IZQUIERDA |
---|---|---|---|---|
MMSS | HOMBRO | 4 | 4 | 4 |
CODO | 4 | 4 | 4 | |
MUŃECA Y DEDOS | 4 | 4 | 4 | |
MMII | CADERA | 4 | 4 | 4 |
RODILLA | 4 | 4 | 4 | |
TOBILLO Y PIE | 3 | 3 | 3 | |
IV. SIGNOS CIRCULATORIOS | ||||
---|---|---|---|---|
TIPO DE EDEMA | MMSS | MMII | ||
DERECHA | IZQUIERDA | DERECHA | IZQUIERDA | |
LINFATICO | ||||
VENOSO | ||||
MIXTO | ||||
OTROS | ||||
SIGNO: GODDET | ||||
SIGNO: STEMMER | ||||
OBSERVACIONES | ||||
Sin presencia de edema |
V. SIGNOS Y SINTOMAS DIGESTIVOS | |
---|---|
ASCITIS | ESTREŃIMIENTO |
NO | NO |
OBSERVACIONES | |
VI. ULCERAS POR DECUBITO: Escala de Norton | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|
CONDICION FISICA | ESTADO MENTAL | ACTIVIDAD | MOVILIDAD | CONTINENCIA | PUNTUACION | RIESGO | SUFICIENTE | CONCIENTE | COMPLETA | COMPLETA | CONTINENTE | 19 | BAJO |
VII. EVALUACION FUNCIONAL DE LAS AVD: Indice de Katz modificado. | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|
ACTIVIDAD | ESTADO | ACTIVIDAD | ESTADO | ACTIVIDAD | ESTADO | |
BAŃARSE | INDEPENDIENTE | VESTIRSE | INDEPENDIENTE | USO DEL INODORO | INDEPENDIENTE | |
TRASLADARSE | INDEPENDIENTE | CONTINENCIA | INDEPENDIENTE | ALIMENTARSE | INDEPENDIENTE |
VIII. TERAPIA KINESICA | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|
ACTIVIDADES DE LA SESION | ||||||
Se asiste a visita domiciliaria, usuario se encuentra en BEG. Mantiene problemas con disco de colonostomia además refiere algía ev 6/10 que no cede con uso de morfina ademas refiere calambres en EESS Se realiza Electroanalgesia en cuádriceps bilateral, movilización pasiva de EEII, de manera pausada, movilización activa de EESS. Ejercicios de fortalecimiento isometrico de cuádriceps y abductores más, ejercicios de fortalecimiento de cintura escapular, flexibilización de 4 extremidades. Finaliza sin incidencias. | ||||||
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-07 | 2024-06-09 |
DIEGO GUERRERO MORALES 18.383.743-5 |
---|
![]() |
|
|
---|
IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
---|---|
HUGO YAEGER MONTERO 05.573.901-3 | OMAR UGARTE GAFARO 27.088.231-5 |
EDAD | DIAGNOSTICO | ETAPA | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
77a 7m | CA CIEGO OP. ETAPA III | III | 2024-06-08 |
UBICACION METASTASIS | TERAPIAS QMT/RDT/HRT/OTRAS |
---|---|
NO. |
ESQUEMA QMT/RDT/HRT/OTRAS |
---|
ANAMNESIS |
Se acude a domicilio para valoración el día 08-06-2024 en horas de la mañana, paciente masculino de 77 años de edad quien se encuentra sentado en sillón, paciente quien refiere que está tolerando vía oral, niega fiebre, cefalea, vómitos, diarrea, dificultad respiratoria, u otra sintomatología de importancia. Refiere tener hora el 17-06-2024 para examenes de laboratorio para control con cirujano de torax para poder agendar hora para procedimiento de extracion de nodulos pulmonares. |
ESTADO ACTUAL |
Al interrogatorio paciente refiere que se siente bien, tolera vía oral, necesidades fisiológicas sin alteraciones, niega dificultad respiratoria, u otra sintomatología de importancia. Deposiciones (+) Diuresis (+): 4 a 5 en el día. Alimentación: Apetito conservado. Sueño: conservado. Actividades de la vida diaria: Asistencia para bañarse: no, vestirse: no, caminar: no, comer: no, manejar finanzas: no. Examen Físico: Paciente en estables condiciones generales. Signos Vitales: FC: 63 x min, PA: 132/78, FR: 18 min, SatO2: 97 %. paciente vigil, consciente, orientado en tiempo espacio y persona. Cabeza y cuello: Normocefalo. Pupilas isocóricas y normoreactivas, Orofaringe normocoloreada, se observa mucosa húmeda normocoloreada. No observa ingurgitación yugular. No se ausculta soplo carotideo. No se palpan adenopatías, no se palpan masas. Cardiopulmonar: MP (+), sin uso de musculatura accesoria. RR2T no ausculto soplos. Abdomen: a la inspección abdomen plano, blando, depresible. RHA (++). No se palpan megalias, Sin signos de irritación peritoneal, Regiones inguinales sin aumentos de volumen. Región genital y glútea: sin lesiones. Extremidades: superiores sin edema ni lesiones, inferiores no signos de TVP. Pulsos presentes y simétricos. Piel: húmeda, con leve palidez sin lesiones. |
EVA | ECOG | |||
---|---|---|---|---|
4/10 | 2 | |||
PLAN (PROFESIONALES, FRECUENCIA VISITAS , PROCEDIMIENTOS, INDICACIONES, OTROS) |
---|
INDICACIONES FARMACOLOGICAS |
Losartan 50 mg ½ comp al día, Carvedilol 6,25 mg 1 comp al día, Paracetamol 500 mg 2 comp cada 8 horas SOS, esomeprazol 20 mg 1 comp día, apixaban 5 mg 1 comp cada 12 horas. |
INDICACIONES NO FARMACOLOGICAS |
seguir con tratamiento de base. Mantener actividades de la vida diaria. Se fomenta actividades físicas con ayuda, supervisión o apoyo. Dieta completa hiposodica, hipograsa de protección hepática y renal. Se educa sobre medidas de prevención de infecciones respiratorias y prevención de accidentes (caídas). Se educa sobre alimentación: fraccionar alimentos durante todo el día, en pequeñas porciones. Se orienta sobre la importancia de acudir el 17-06-2024 para realizar examenes de laboratorio control. se explican Signos de Alarma. |
COMENTARIOS |
ESPECIALIDAD | CANTIDAD | FRECUENCIA | ||||
---|---|---|---|---|---|---|
MEDICO | si | SEMANAL | ||||
ENFERMERA | si | SEMANAL | ||||
KINESIOLOGO EN DOMICILIO | si | SEMANAL | ||||
PSICOLOGO | no | SEMANAL | ||||
NUTRICIONISTA | si | MENSUAL | ||||
TENS | no | |||||
CURACIONES | no | |||||
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-08 | 2024-06-10 |
OMAR UGARTE GAFARO 27.088.231-5 |
---|
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|
|
---|
IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
---|---|
LINA ROJAS RODRIGUEZ 14.545.332-1 | GIANINA VILAXA BUGUEÑO 18.314.522-3 |
EDAD | DIAGNOSTICO | SESION | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
62a 11m | CA MAMA | 2 | 2024-06-05 |
NIVEL DE CONCIENCIA | MOTIVO DE LA VISITA |
---|---|
Orientado T/E | Kinésica |
EVALUACION |
---|
I. DOLOR |
TIPO | EVN |
---|---|
No refiere | |
No refiere | |
No refiere | |
No refiere | |
II. SIGNOS Y SINTOMAS RESPIRATORIOS | ||
---|---|---|
SINTOMA | EVALUACION | OBSERVACIONES |
TOS | NADA | |
HEMOPTISIS | NADA | |
DISNEA | No | |
SATURACION | 98 | |
OBSERVACIONES | ||
Tórax simétrico, buena amplitud y mecánica respiratoria. | ||
III. SIGNOS Y SINTOMAS MUSCULO ESQUELETICO | |||
---|---|---|---|
APPLEY | ACCION DESARROLLADA | DERECHA | IZQUIERDA |
MMSS | MANO HOMBRO CONTRARIO | SI | SI |
MANO TOCA DETRAS DE LA CABEZA CON ROT EXT | SI | SI | |
MANO TOCA ESPALDA CON ROT INT | NO | SI | |
MMII | TRIPLE FLX/EXT | SI | SI |
MUSC | ARTICULACION | FUERZA MUSCULAR | DERECHA | IZQUIERDA |
---|---|---|---|---|
MMSS | HOMBRO | M3 | M3 | M3 |
CODO | M3 | M3 | M3 | |
MUŃECA Y DEDOS | M2 | M2 | M3 | |
MMII | CADERA | M3 | M3 | M3 |
RODILLA | M3 | M3 | M3 | |
TOBILLO Y PIE | M3 | M3 | M3 | |
IV. SIGNOS CIRCULATORIOS | ||||
---|---|---|---|---|
TIPO DE EDEMA | MMSS | MMII | ||
DERECHA | IZQUIERDA | DERECHA | IZQUIERDA | |
LINFATICO | ||||
VENOSO | ||||
MIXTO | ||||
OTROS | ||||
SIGNO: GODDET | ||||
SIGNO: STEMMER | ||||
OBSERVACIONES | ||||
V. SIGNOS Y SINTOMAS DIGESTIVOS | |
---|---|
ASCITIS | ESTREŃIMIENTO |
NO | NO |
OBSERVACIONES | |
Apetito conservado, sin problemas de micción ni deposición. |
VI. ULCERAS POR DECUBITO: Escala de Norton | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|
CONDICION FISICA | ESTADO MENTAL | ACTIVIDAD | MOVILIDAD | CONTINENCIA | PUNTUACION | RIESGO | SUFICIENTE | CONCIENTE | DEAMBULA AYUDADO | COMPLETA | CONTINENTE | 18 | BAJO |
VII. EVALUACION FUNCIONAL DE LAS AVD: Indice de Katz modificado. | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|
ACTIVIDAD | ESTADO | ACTIVIDAD | ESTADO | ACTIVIDAD | ESTADO | |
BAŃARSE | CON AYUDA | VESTIRSE | CON AYUDA | USO DEL INODORO | INDEPENDIENTE | |
TRASLADARSE | CON AYUDA | CONTINENCIA | INDEPENDIENTE | ALIMENTARSE | INDEPENDIENTE |
VIII. TERAPIA KINESICA | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|
ACTIVIDADES DE LA SESION | ||||||
Fortalecimiento y flexibilización global, coordinación, equilibrio y marcha. | ||||||
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-05 | 2024-06-09 |
GIANINA VILAXA BUGUEÑO 18.314.522-3 |
---|
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|
|
---|
IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
---|---|
ADRIANA JULIA OLIVARES PEMJEAN 05.198.643-1 | JOSE MOISES VILLA SUAZO 16.411.158-K |
EDAD | DIAGNOSTICO | SESION | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
77a 0m | CA PULMON | 65 | 2024-06-11 |
NIVEL DE CONCIENCIA | MOTIVO DE LA VISITA |
---|---|
Conectada con el klgo | Kinesiologia ventilatoria |
EVALUACION |
---|
I. DOLOR |
TIPO | EVN |
---|---|
II. SIGNOS Y SINTOMAS RESPIRATORIOS | ||
---|---|---|
SINTOMA | EVALUACION | OBSERVACIONES |
TOS | POCO | |
HEMOPTISIS | NADA | |
DISNEA | No | |
SATURACION | 96% | |
OBSERVACIONES | ||
Se encuentra con naricera 2,5 lts por minuto | ||
III. SIGNOS Y SINTOMAS MUSCULO ESQUELETICO | |||
---|---|---|---|
APPLEY | ACCION DESARROLLADA | DERECHA | IZQUIERDA |
MMSS | MANO HOMBRO CONTRARIO | NO | NO |
MANO TOCA DETRAS DE LA CABEZA CON ROT EXT | NO | NO | |
MANO TOCA ESPALDA CON ROT INT | NO | NO | |
MMII | TRIPLE FLX/EXT | NO | NO |
MUSC | ARTICULACION | FUERZA MUSCULAR | DERECHA | IZQUIERDA |
---|---|---|---|---|
MMSS | HOMBRO | |||
CODO | ||||
MUŃECA Y DEDOS | ||||
MMII | CADERA | |||
RODILLA | ||||
TOBILLO Y PIE | ||||
IV. SIGNOS CIRCULATORIOS | ||||
---|---|---|---|---|
TIPO DE EDEMA | MMSS | MMII | ||
DERECHA | IZQUIERDA | DERECHA | IZQUIERDA | |
LINFATICO | ||||
VENOSO | ||||
MIXTO | ||||
OTROS | ||||
SIGNO: GODDET | ||||
SIGNO: STEMMER | ||||
OBSERVACIONES | ||||
V. SIGNOS Y SINTOMAS DIGESTIVOS | |
---|---|
ASCITIS | ESTREŃIMIENTO |
NO | NO |
OBSERVACIONES | |
VI. ULCERAS POR DECUBITO: Escala de Norton | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|
CONDICION FISICA | ESTADO MENTAL | ACTIVIDAD | MOVILIDAD | CONTINENCIA | PUNTUACION | RIESGO | SUFICIENTE | CONCIENTE | ENCAMADO | LIMITACION LEVE | CONTINENTE | 15 | MODERADO |
VII. EVALUACION FUNCIONAL DE LAS AVD: Indice de Katz modificado. | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|
ACTIVIDAD | ESTADO | ACTIVIDAD | ESTADO | ACTIVIDAD | ESTADO | |
BAŃARSE | INDEPENDIENTE | VESTIRSE | INDEPENDIENTE | USO DEL INODORO | INDEPENDIENTE | |
TRASLADARSE | CON AYUDA | CONTINENCIA | INDEPENDIENTE | ALIMENTARSE | INDEPENDIENTE |
VIII. TERAPIA KINESICA | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|
ACTIVIDADES DE LA SESION | ||||||
Ejercicios ventilatorios para fortalecer el diafragma y reexpandir el pulmón. | ||||||
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-11 | 2024-06-11 |
JOSE MOISES VILLA SUAZO 16.411.158-K |
---|
![]() |
|
|
---|
IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
---|---|
JORGE CEPEDA ROMERO 08.154.984-2 | JEFFREY ALEJANDRO AHUMADA ULLOA 19.227.745-0 |
EDAD | DIAGNOSTICO | SESION | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
63a 10m | LINFOMA | 2024-06-07 |
NIVEL DE CONCIENCIA | MOTIVO DE LA VISITA |
---|---|
Conciente | terapia kinesica |
EVALUACION |
---|
I. DOLOR |
TIPO | EVN |
---|---|
II. SIGNOS Y SINTOMAS RESPIRATORIOS | ||
---|---|---|
SINTOMA | EVALUACION | OBSERVACIONES |
TOS | POCO | |
HEMOPTISIS | NADA | |
DISNEA | no | |
SATURACION | 92 | |
OBSERVACIONES | ||
S/O | ||
III. SIGNOS Y SINTOMAS MUSCULO ESQUELETICO | |||
---|---|---|---|
APPLEY | ACCION DESARROLLADA | DERECHA | IZQUIERDA |
MMSS | MANO HOMBRO CONTRARIO | SI | NO |
MANO TOCA DETRAS DE LA CABEZA CON ROT EXT | SI | NO | |
MANO TOCA ESPALDA CON ROT INT | SI | NO | |
MMII | TRIPLE FLX/EXT | SI | NO |
MUSC | ARTICULACION | FUERZA MUSCULAR | DERECHA | IZQUIERDA |
---|---|---|---|---|
MMSS | HOMBRO | M3 | M1 | |
CODO | M3 | M1 | ||
MUŃECA Y DEDOS | M3 | M1 | ||
MMII | CADERA | M3 | M1 | |
RODILLA | M3 | M1 | ||
TOBILLO Y PIE | M3 | M1 | ||
IV. SIGNOS CIRCULATORIOS | ||||
---|---|---|---|---|
TIPO DE EDEMA | MMSS | MMII | ||
DERECHA | IZQUIERDA | DERECHA | IZQUIERDA | |
LINFATICO | ||||
VENOSO | ||||
MIXTO | ||||
OTROS | ||||
SIGNO: GODDET | ||||
SIGNO: STEMMER | ||||
OBSERVACIONES | ||||
S/O |
V. SIGNOS Y SINTOMAS DIGESTIVOS | |
---|---|
ASCITIS | ESTREŃIMIENTO |
NO | NO |
OBSERVACIONES | |
S/O |
VI. ULCERAS POR DECUBITO: Escala de Norton | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|
CONDICION FISICA | ESTADO MENTAL | ACTIVIDAD | MOVILIDAD | CONTINENCIA | PUNTUACION | RIESGO | MUY MALA | CONCIENTE | ENCAMADO | LIMITACION SEVERA | CONTINENTE | 12 | MODERADO |
VII. EVALUACION FUNCIONAL DE LAS AVD: Indice de Katz modificado. | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|
ACTIVIDAD | ESTADO | ACTIVIDAD | ESTADO | ACTIVIDAD | ESTADO | |
BAŃARSE | DEPENDIENTE | VESTIRSE | DEPENDIENTE | USO DEL INODORO | DEPENDIENTE | |
TRASLADARSE | DEPENDIENTE | CONTINENCIA | CON AYUDA | ALIMENTARSE | DEPENDIENTE |
VIII. TERAPIA KINESICA | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|
ACTIVIDADES DE LA SESION | ||||||
Paciente de sexo masculino, se visita en su domicilio, orientado en tiempo y espacio, responde ordenes simples y complejas, alerta y cooperador, en lo que puede, en la sesión de hoy se realizan ejercicios de descargas de peso + ejercicios de alcance, todo bien tolerado, se da educación de cuidados generales, finalizo sin inconvenientes. | ||||||
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-07 | 2024-06-07 |
JEFFREY ALEJANDRO AHUMADA ULLOA 19.227.745-0 |
---|
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|
|
---|
IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
---|---|
ANA MARIA AHUMADA ALANIS 09.682.892-6 | ROMINA VIDAL LOPEZ 18.825.487-K |
EDAD | DIAGNOSTICO | SESION | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
61a 11m | CA MAMA | 2024-06-03 |
NIVEL DE CONCIENCIA | MOTIVO DE LA VISITA |
---|---|
conciente | rehabilitacion musculoesqueletica |
EVALUACION |
---|
I. DOLOR |
TIPO | EVN |
---|---|
generalizado | 9 |
II. SIGNOS Y SINTOMAS RESPIRATORIOS | ||
---|---|---|
SINTOMA | EVALUACION | OBSERVACIONES |
TOS | NADA | flemas |
HEMOPTISIS | NADA | |
DISNEA | si | |
SATURACION | 94 | |
OBSERVACIONES | ||
La paciente refiere seguir con dolor generalizado de cuerpo | ||
III. SIGNOS Y SINTOMAS MUSCULO ESQUELETICO | |||
---|---|---|---|
APPLEY | ACCION DESARROLLADA | DERECHA | IZQUIERDA |
MMSS | MANO HOMBRO CONTRARIO | SI | SI |
MANO TOCA DETRAS DE LA CABEZA CON ROT EXT | SI | SI | |
MANO TOCA ESPALDA CON ROT INT | SI | SI | |
MMII | TRIPLE FLX/EXT | SI | SI |
MUSC | ARTICULACION | FUERZA MUSCULAR | DERECHA | IZQUIERDA |
---|---|---|---|---|
MMSS | HOMBRO | m4 | m4 | m4 |
CODO | m4 | m4 | m4 | |
MUŃECA Y DEDOS | m4 | m4 | m4 | |
MMII | CADERA | m4 | m4 | m4 |
RODILLA | m4 | m4 | m4 | |
TOBILLO Y PIE | m4 | m4 | m4 | |
IV. SIGNOS CIRCULATORIOS | ||||
---|---|---|---|---|
TIPO DE EDEMA | MMSS | MMII | ||
DERECHA | IZQUIERDA | DERECHA | IZQUIERDA | |
LINFATICO | ||||
VENOSO | ||||
MIXTO | ||||
OTROS | ||||
SIGNO: GODDET | ||||
SIGNO: STEMMER | ||||
OBSERVACIONES | ||||
V. SIGNOS Y SINTOMAS DIGESTIVOS | |
---|---|
ASCITIS | ESTREŃIMIENTO |
NO | SI |
OBSERVACIONES | |
VI. ULCERAS POR DECUBITO: Escala de Norton | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|
CONDICION FISICA | ESTADO MENTAL | ACTIVIDAD | MOVILIDAD | CONTINENCIA | PUNTUACION | RIESGO | SUFICIENTE | CONCIENTE | COMPLETA | COMPLETA | CONTINENTE | 19 | BAJO |
VII. EVALUACION FUNCIONAL DE LAS AVD: Indice de Katz modificado. | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|
ACTIVIDAD | ESTADO | ACTIVIDAD | ESTADO | ACTIVIDAD | ESTADO | |
BAŃARSE | INDEPENDIENTE | VESTIRSE | INDEPENDIENTE | USO DEL INODORO | INDEPENDIENTE | |
TRASLADARSE | INDEPENDIENTE | CONTINENCIA | INDEPENDIENTE | ALIMENTARSE | INDEPENDIENTE |
VIII. TERAPIA KINESICA | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|
ACTIVIDADES DE LA SESION | ||||||
se realiza visita el cual pcte no realiza todos los ejercicios de extremidad inferior por dolor que dice sentir, se realiza ejercicios de respiracion | ||||||
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-03 | 2024-06-09 |
ROMINA VIDAL LOPEZ 18.825.487-K |
---|
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|
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---|
IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
---|---|
JUAN FLORES GALLARDO 14.318.150-2 | CAROLINA NAUTO BARRIENTOS 17.238.670-9 |
EDAD | DIAGNOSTICO | SESION | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
1048a 9m | Tu desmoide | 2024-06-01 |
DESCRIPCION, DETALLES Y PROCEDIMIENTOS DE LA CURACION |
---|
● Se realiza curación herida línea media abdominal y suprapubica con técnica Aséptica. Se limpia con suero fisiológico 0,9% y se cubre con gasas estériles ,apósito esteril y fixomull separando una herida de otra, herida con escaso exudado tipo seroso hematico. ● Se realiza Push Stop a catéter reservorio subcutaneo, se infunden 2 cc de suero fisiológico con heparina, se deja con gasa y fixomull,se deja al paciente desconectado de BIC. ● Se realiza escucha activa y se refuerzan cuidados de enfermería con respecto a cuidados de la piel y aseo en el lugar de trabajo. |
FOTOGRAFIA 1 | FOTOGRAFIA 2 |
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![]() | ![]() |
FOTOGRAFIA 3 | FOTOGRAFIA 4 |
![]() | ![]() |
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-01 | 2024-06-07 | |
CAROLINA NAUTO BARRIENTOS 17.238.670-9 |
---|
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|
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---|
IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
---|---|
CARMEN RIADI SABJA 05.623.276-1 | LESSLY GALLARDO LOPEZ 14.737.254-K |
EDAD | DIAGNOSTICO | ETAPA | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
73a 11m | MIELOMA MULTIPLE | 2024-06-11 |
UBICACION VISITA | COMUNA | CIUDAD |
---|---|---|
Av. El magnolio 146 santa Elena Chicureo | Colina | SANTIAGO |
ESTADO CIVIL | CANTIDAD DE HIJOS |
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Casada | 3 |
ANTECEDENTES MORBIDOS | ANTECEDENTES QUIRURGICOS | ADICCIONES |
---|---|---|
Mieloma múltiple, artrosis | operación por prótesis de cadera bilateral, histerectomía total, cirugía de manguito rotador izquierdo, operación por tendinitis en muñecas, cirugía por cataratas con implantes intraoculares, nefrectomía. | ALCOHOL: TABACO: DROGAS: |
MEDICAMENTOS ACTUALES |
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• Citrato de magnesio 1 comprimido • aciclovir 400mg 1 comprimido AM. • Aspirina 100mg al dia • clorfenamina 4 mg 1 al dia • elcal D pluss 1 al dia . • Levofloxacino 500 mg 1 al dia • Esomeprazol 40 mg 1 comprimido. • Eutirox 1 comprimido AM • Transec parche 35mcg cada 3 dias . • Piascledine 1 al dia • Paracetamol 500 mg cada 8 horas • pregabalina 75 mg 1 al dia • septrin 1 dosis • Parche de fentanilo 1 unidad cada 3 días • prednisona 1 al dia • lactulosa. |
PATRON NUTRICIONAL / METABOLICO |
---|
Paciente comenta que su alimentación es muy variada y consume al menos 5 alimentos al día, comenta que tiene ansiedad y que le gustaría poder regular eso, además de su peso ya que le afecta en su día a día. La comida es preparada por ella y por su esposo. Se esta a la espera de atención con nutricionista. |
PATRON DE ELIMINACION |
Diuresis (+) durante el día con algunos malestares al momento de la micción en la noche solo se levanta 1 vez. Deposiciones (+) a diario, con uso de laxantes. Al usar lactosa, se regularizo un poco estos días su patrón y no siente tantos malestares. |
PATRON DE DESCANSO Y SUEÑO |
Paciente comenta que tiene un buen descanso de al menos 8 a 9 horas diarias, eso la ayuda a mantenerse animosa y a realizar actividades del día a día sin problema dentro de sus limitaciones. | PATRON DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA |
Paciente se levanta diariamente a realiza su baño en ducha, indica que sale a caminar al menos 30 min paseando a su perro, en el día ve películas, escucha música y comparte con su marido. | PATRON COGNITIVO - PERCEPTIVO |
Paciente consciente de su enfermedad, ella sigue su tratamiento como se le indica, comenta que su tratamiento la ayuda a mantenerse bien y esta dispuesta a seguir el tratamiento. | PATRON DE ROL Y RELACIONES |
Paciente, vive con su esposo, sus hijos viven fuera de santiago y conversan a menudo. se siente acompañada por ellos, estas semanas viajara a visitarlos. | PATRON DE VALORES Y CREENCIAS |
PATRON DE EMOCIONAL |
Paciente se mantiene de buen animo y con ganas de seguir su tratamiento para mantenerse bien. Se espera atención integral psicológica en conjunto con su marido. Esta seria su segunda sección. |
PATRON DE PERCEPCION - CONTROL DE LA SALUD> |
Paciente quiere cooperar con las indicaciones que equipo le aporta. |
PATRON DE ADAPTACION Y TOLERANCIA AL ESTRES |
Paciente trata de mantenerse de buen animo y obviar un poco sus síntomas, quiere mantenerse bien y recibir ayuda con kinesiología para reducir dolores articulares y fortaleces su musculatura. |
GENERAL |
---|
Paciente, en buen estado general,ubicada en tiempo y espacio, estaba sola en casa, de muy buen animo y con menos dolor que las visitas anteriores, se encontraba emocionada por su próximo viaje. paciente tiene prontamente cita con su doctora de cabecera para ver si la autoriza a recibir su próxima quimioterapia. |
SEGMENTARIO |
Cráneo: normo cráneo, pelo con buena distribución. Pupilas: Activas e isocóricas. Nariz- boca: vía aérea permeable, fosas nasales sin lesiones cavidad oral limpia, mucosa rosada. Cuello: pulsos carotideos presentes, cuello móvil. Tórax anterior - abdomen: simétrico, abdomen blando depresible e indoloro a la palpación. Tórax posterior: simétrica, sin lesiones. EESS: pulso presente, móviles, piel hidratada. EEII: móviles, pulso presente, piel lubricada. |
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SIGNOS VITALES |
---|
PRESION | FRECUENCIA | SATURACION |
---|---|---|
99/77 | 88 | 95 |
RPM | TEMPERATURA | EVA |
18 | 36 | 3 |
ACTIVIDADES DE ENFERNERIA |
---|
• Se educa a paciente lo importante de una buena hidratación. • Se le indica a paciente evitar levantarse bruscamente y con prisa para evitar cualquier tipo de caída, se recomienda siempre uso de bastón de apoyo. • Se indica a paciente realizar ejercicios de movilidad a tolerancia. • Se indica a paciente realizar y registrar la toma de presión arterial según lo indicado por la doctora. • Se indica a familia y paciente que den aviso de cualquier cambio en el estado de salud importante. • Se educa sobre la prevención de caídas. • Se indica a paciente usar calor local en manos donde tiene dolor. • Se educa sobre el uso de ´parche y sus efectos adversos. • Se educa por sobre la adherencia a tratamiento. • Se indica reeduca a paciente sobre el uso de parches de fentanilo y como cubrirlo si este se despega. * se le indica a paciente realizar uso de mascarillas en lugares públicos y hac er uso de alcohol gel. * evitar los cambios bruscos de temperatura *se le indica a paciente que ante cualquier urgencia o cambio importante de salud de aviso. |
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-11 | 2024-06-11 |
LESSLY GALLARDO LOPEZ 14.737.254-K |
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|
|
---|
IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
---|---|
DALILA CHAPARRO LAZO 14.621.900-4 | PAOLA SOTO ROJAS 16.466.394-9 |
EDAD | DIAGNOSTICO | SESION | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
67a 9m | CA PULMON | 4 | 2024-06-10 |
NIVEL DE CONCIENCIA | MOTIVO DE LA VISITA |
---|---|
CONCIENTE | KINESIOTERAPIA |
EVALUACION |
---|
I. DOLOR |
TIPO | EVN |
---|---|
COLUMNA DORSAL | 8 |
SACRO | 8 |
CADERA IZQUIERDA | 6 |
MUSLO IZQUIERDO | 6 |
II. SIGNOS Y SINTOMAS RESPIRATORIOS | ||
---|---|---|
SINTOMA | EVALUACION | OBSERVACIONES |
TOS | NADA | SIN ALTERACIONES, |
HEMOPTISIS | NADA | SIN ALTERACIONES |
DISNEA | NO | |
SATURACION | 97 | |
OBSERVACIONES | ||
REFIERE AUMENTO DEL DOLOR AL MOVILIZARLA. | ||
III. SIGNOS Y SINTOMAS MUSCULO ESQUELETICO | |||
---|---|---|---|
APPLEY | ACCION DESARROLLADA | DERECHA | IZQUIERDA |
MMSS | MANO HOMBRO CONTRARIO | SI | NO |
MANO TOCA DETRAS DE LA CABEZA CON ROT EXT | SI | NO | |
MANO TOCA ESPALDA CON ROT INT | SI | NO | |
MMII | TRIPLE FLX/EXT | SI | NO |
MUSC | ARTICULACION | FUERZA MUSCULAR | DERECHA | IZQUIERDA |
---|---|---|---|---|
MMSS | HOMBRO | M5 | M5 | M0 |
CODO | M5 | M5 | M0 | |
MUŃECA Y DEDOS | M5 | M5 | M1 | |
MMII | CADERA | M5 | M5 | M0 |
RODILLA | M5 | M5 | M0 | |
TOBILLO Y PIE | M5 | M5 | M1 | |
IV. SIGNOS CIRCULATORIOS | ||||
---|---|---|---|---|
TIPO DE EDEMA | MMSS | MMII | ||
DERECHA | IZQUIERDA | DERECHA | IZQUIERDA | |
LINFATICO | ||||
VENOSO | ||||
MIXTO | ||||
OTROS | ||||
SIGNO: GODDET | ||||
SIGNO: STEMMER | ||||
OBSERVACIONES | ||||
EDEMA EN AMBOS TOBILLOS. |
V. SIGNOS Y SINTOMAS DIGESTIVOS | |
---|---|
ASCITIS | ESTREŃIMIENTO |
NO | SI |
OBSERVACIONES | |
ESTREÑIMIENTO DE HACE 3 DIAS. |
VI. ULCERAS POR DECUBITO: Escala de Norton | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|
CONDICION FISICA | ESTADO MENTAL | ACTIVIDAD | MOVILIDAD | CONTINENCIA | PUNTUACION | RIESGO | MALA | CONCIENTE | ENCAMADO | LIMITACION SEVERA | URINARIA O FECAL | 11 | MODERADO |
VII. EVALUACION FUNCIONAL DE LAS AVD: Indice de Katz modificado. | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|
ACTIVIDAD | ESTADO | ACTIVIDAD | ESTADO | ACTIVIDAD | ESTADO | |
BAŃARSE | DEPENDIENTE | VESTIRSE | DEPENDIENTE | USO DEL INODORO | DEPENDIENTE | |
TRASLADARSE | DEPENDIENTE | CONTINENCIA | DEPENDIENTE | ALIMENTARSE | DEPENDIENTE |
VIII. TERAPIA KINESICA | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|
ACTIVIDADES DE LA SESION | ||||||
- Masoterapia de relajación en columna vertebral. - Drenaje linfático manual de ambas EEII. - Movilización pasiva de ambas EESS y EEII. | ||||||
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-10 | 2024-06-11 |
PAOLA SOTO ROJAS 16.466.394-9 |
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IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
---|---|
DALILA CHAPARRO LAZO 14.621.900-4 | PAOLA SOTO ROJAS 16.466.394-9 |
EDAD | DIAGNOSTICO | SESION | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
67a 9m | CA PULMON | 2 | 2024-06-05 |
NIVEL DE CONCIENCIA | MOTIVO DE LA VISITA |
---|---|
OBNIBULADO | |
EVALUACION |
---|
I. DOLOR |
TIPO | EVN |
---|---|
COLUMNA DORSAL | 8 |
SACRO | 6 |
MUSLO IZQUIERDO | 6 |
II. SIGNOS Y SINTOMAS RESPIRATORIOS | ||
---|---|---|
SINTOMA | EVALUACION | OBSERVACIONES |
TOS | NADA | SIN ALTERACIONES, |
HEMOPTISIS | NADA | |
DISNEA | NO | |
SATURACION | 99 | |
OBSERVACIONES | ||
SIN ALTERACIONES. | ||
III. SIGNOS Y SINTOMAS MUSCULO ESQUELETICO | |||
---|---|---|---|
APPLEY | ACCION DESARROLLADA | DERECHA | IZQUIERDA |
MMSS | MANO HOMBRO CONTRARIO | SI | NO |
MANO TOCA DETRAS DE LA CABEZA CON ROT EXT | SI | NO | |
MANO TOCA ESPALDA CON ROT INT | SI | NO | |
MMII | TRIPLE FLX/EXT | SI | NO |
MUSC | ARTICULACION | FUERZA MUSCULAR | DERECHA | IZQUIERDA |
---|---|---|---|---|
MMSS | HOMBRO | M5 | M5 | M0 |
CODO | M5 | M5 | M0 | |
MUŃECA Y DEDOS | M5 | M5 | M1 | |
MMII | CADERA | M5 | M5 | M0 |
RODILLA | M5 | M5 | M0 | |
TOBILLO Y PIE | M5 | M5 | M1 | |
IV. SIGNOS CIRCULATORIOS | ||||
---|---|---|---|---|
TIPO DE EDEMA | MMSS | MMII | ||
DERECHA | IZQUIERDA | DERECHA | IZQUIERDA | |
LINFATICO | ||||
VENOSO | ||||
MIXTO | ||||
OTROS | ||||
SIGNO: GODDET | ||||
SIGNO: STEMMER | ||||
OBSERVACIONES | ||||
LEVE EDEMA EN LA ZONA DEL TOBILLO IZQUIERDO. |
V. SIGNOS Y SINTOMAS DIGESTIVOS | |
---|---|
ASCITIS | ESTREŃIMIENTO |
NO | NO |
OBSERVACIONES | |
DEPOSICIONES EN PEQUEÑAS CANTIDADES DE CONSISTENCIA LIQUIDAS. |
VI. ULCERAS POR DECUBITO: Escala de Norton | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|
CONDICION FISICA | ESTADO MENTAL | ACTIVIDAD | MOVILIDAD | CONTINENCIA | PUNTUACION | RIESGO | MALA | OBNUBILADO | ENCAMADO | LIMITACION SEVERA | URINARIA O FECAL | 10 | MODERADO |
VII. EVALUACION FUNCIONAL DE LAS AVD: Indice de Katz modificado. | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|
ACTIVIDAD | ESTADO | ACTIVIDAD | ESTADO | ACTIVIDAD | ESTADO | |
BAŃARSE | DEPENDIENTE | VESTIRSE | DEPENDIENTE | USO DEL INODORO | DEPENDIENTE | |
TRASLADARSE | DEPENDIENTE | CONTINENCIA | DEPENDIENTE | ALIMENTARSE | DEPENDIENTE |
VIII. TERAPIA KINESICA | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|
ACTIVIDADES DE LA SESION | ||||||
- Masoterapia de relajación en columna vertebral. - Drenaje linfático manual de EESS y EEII izquierda. - Movilización pasiva de ambas EESS y EEII. - Cambios de posiciones de decúbito supino a lateral. | ||||||
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-05 | 2024-06-07 |
PAOLA SOTO ROJAS 16.466.394-9 |
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IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
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JUAN FLORES GALLARDO 14.318.150-2 | CAROLINA NAUTO BARRIENTOS 17.238.670-9 |
EDAD | DIAGNOSTICO | ETAPA | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
1048a 9m | Tu desmoide | 2024-06-10 |
UBICACION VISITA | COMUNA | CIUDAD |
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Mateo de Toro y zambrano 2073 Población | Punta Arenas | PUNTA ARENAS |
ESTADO CIVIL | CANTIDAD DE HIJOS |
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casado | 2 |
ANTECEDENTES MORBIDOS | ANTECEDENTES QUIRURGICOS | ADICCIONES |
---|---|---|
Paciente masculino de 46 años edad. antecedentes de poliposis intestinal con coloproctectomia total con pouch ileal en 2008 y mixoma dominal tratado tamoxifeno. Ingreso por urgencias el 21/4/22 al hosp naval por dolor abdominal, diarrea, y vómitos de aspecto fecaloideo. | . Fue operado por Dr Carrasco laparotomía exploradora (donde no fue posible resección del tumor por la extensión y compromiso masivo de asas intestinales de Delgado. | ALCOHOL: TABACO: DROGAS: |
MEDICAMENTOS ACTUALES |
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● Suero Glucosalino 1000cc a 100 ml/hora/ 24 horas por bomba de infusión. ● Lágrimas Artificiales 3 VECES AL DIA uso ocular bilateral ● Loperamida 2mg (2) comprimidos orales 3 veces al dia ● Folifer (1) comprimido oral ● Tamoxifeno (1) comprimido oral dia ● Imovane 7,5 mg en la noche oral ● Omeprazol 20mg cada 12 hrs oral ● Pregabalina 75mg en la NOCHE ORAL ● Quetiapina 50mg oral en la NOCHE ● Creon 25.000 (1) comprimido al medio día y cena (precomidas) ● Terapia kinésica integral domiciliaria ● Parche Durogesic, cambio cada 5 días. |
PATRON NUTRICIONAL / METABOLICO |
---|
Zonas de apoyo lubricadas e indemnes , No se observan lesiones cutáneas. Piel y Mucosas hidratadas , conjuntivas normocoloreadas. Régimen nutricional bien tolerado vía oral Mantiene hidratacion parenteral con Suero Glucosalino 1000cc a 80cc/hr Usuario presenta un episodio de emesis. |
PATRON DE ELIMINACION |
Diuresis (+) espontanea y amarillo clara // Ileostomía (+) funcional Deposiciones liquidas |
PATRON DE DESCANSO Y SUEÑO |
Conciliación del sueño intermitente // Horas de sueño 6 horas aproximadamente. | PATRON DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA |
Paciente activo, deambula en hogar sin dificultad a la marcha. Con asistencia en SOS. | PATRON COGNITIVO - PERCEPTIVO |
Paciente consciente , lúcido , orientado en tiempo, espacio y persona. | PATRON DE ROL Y RELACIONES |
Paciente actualmente sin alteraciones en cuanto a rol y relaciones, Mantiene buena red de apoyo familiar ,durante el procedimiento se encuentra acompañado de esposa e hija menor. | PATRON DE VALORES Y CREENCIAS |
Paciente creyente, su rehabilitación ha sido lo más importante de su vida. |
PATRON DE EMOCIONAL |
Paciente se aprecia tranquilo |
PATRON DE PERCEPCION - CONTROL DE LA SALUD> |
Hoy usuario se encuentra sin dolor |
PATRON DE ADAPTACION Y TOLERANCIA AL ESTRES |
Paciente tranquilo. |
GENERAL |
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Paciente en BCG , CLOTEP, Animico , cooperador y tranquilo en unidad. Mantiene PICC BD° in situ , fijo , sin signos de eritema circundante o infección, 3 lúmenes permeables refluyen e infunden , lumen morado con S. Glucosalino 1000 cc - 80 ml/hr. |
SEGMENTARIO |
Normocraneo , simétrico , pupilas isocóricas y reactivas a luz. Cefalea (-) , Mareos (-) , visión borrosa (-), Fotopsia(-) , piel y mucosas hidratadas , conjuntivas normocoloreadas. TQT con gasa esteril más fixomull in situ , limpio y seco sin signos de sangrado o exudado , sin dolor EVA 0/10 . No se observa disnea en reposo o esfuerzo. Patrón respiratorio normal. Zonas de apoyo lubricadas e indemnes. Piel tibia al tacto , llene capilar (+) -2 seg. Sin edema de EEII. TVP antigua ESI sin dolor a palpación EVA 0/10 , alodinia (-), eritema (-). Abdomen BDI a palpación profunda , RH(+) presentes, gastralgias(-) , náuseas(-), emesis (-) , reflujo gastroesofagico (-). Se descubre herida operatoria por filtración de disco ileostomia línea media abdominal zona umbilical con tejido cicatrizal en un 90% , levemente eritematoso , 10 % tejido granulatorio abierto 1cm x 1cm , 0,1 de profundidad, bordes limitados , con signos de exudado seroso abundante, sin signos sangrantes activos, piel circundante con tejido cicatrizal 100% , lubricada. Herida operatoria suprapubica con tejido cicatrizal de 95 % , 5% tejido granulatorio abierto , 1cm x 0,3 cm, con exudado seroso escaso , sin signo sangrante activo, piel circundante con tejido cicatrizal , lubricado. Ileostomia (+) funcional , con filtración, suelta en borde interno. |
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SIGNOS VITALES |
---|
PRESION | FRECUENCIA | SATURACION |
---|---|---|
123/84 | 71 | 99 |
RPM | TEMPERATURA | EVA |
21 | 36 | 3 |
ACTIVIDADES DE ENFERNERIA |
---|
● Se realiza curación herida línea media abdominal y suprapubica con técnica Aséptica. Se limpia con suero fisiológico 0,9% y se cubre con gasas estériles ,apósito esteril y fixomull separando una herida de otra, herida con escaso exudado tipo seroso hematico. ● Se realiza Push Stop a catéter reservorio subcutaneo, se infunden 2 cc de suero fisiológico con heparina, se deja con gasa y fixomull,se deja al paciente desconectado de BIC. ● Se realiza escucha activa y se refuerzan cuidados de enfermería con respecto a cuidados de la piel y aseo en el lugar de trabajo. |
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-10 | 2024-06-11 |
CAROLINA NAUTO BARRIENTOS 17.238.670-9 |
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IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
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DALILA CHAPARRO LAZO 14.621.900-4 | CLARA MAMANI MAMANI 18.787.490-4 |
EDAD | DIAGNOSTICO | ETAPA | FECHA VISITA |
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67a 9m | CA PULMON | 2024-06-04 |
UBICACION VISITA | COMUNA | CIUDAD |
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Onas 868 Población Cardenal Silva Henriq | Arica | ARICA |
ESTADO CIVIL | CANTIDAD DE HIJOS |
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VIUDA | 4 |
ANTECEDENTES MORBIDOS | ANTECEDENTES QUIRURGICOS | ADICCIONES |
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NIEGA | BYPASS GASTRICO - HERNIA HIATAL Y DE PERTERSON | ALCOHOL: TABACO: DROGAS: |
MEDICAMENTOS ACTUALES |
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Sertralina 50 mg 2 comp día Lanzoprazol 1 comp c/12 hrs Xumer 1 comp día Levetiracetam 1 comp c/12 hrs Osimertinib 1 comp día Buprenorfina 3/4 parche c/72 hrs Loperamida 1 comp c/8hrs SOS Dexametasona 1 cc c/12 hrs SC Midazolam 1 cc al dia o 2 cc si convulsiona SC Haldol 1 cc c/8 hrs SC Midazolam 1 o 2 cc al día SC Suero fisiológico 1000 + fentanilo a 20-40 cc/hr |
PATRON NUTRICIONAL / METABOLICO |
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Paciente refiere buen apetito, ingiere alimentos sin problemas, buena ingesta de alimentos. Niega dolor abdominal, náuseas y vomito. |
PATRON DE ELIMINACION |
Usuaria de pañal, Diuresis +, deposiciones +. |
PATRON DE DESCANSO Y SUEÑO |
Paciente logra conciliar el sueño sin problema, refiere un buen descanso. Durante la tarde mantiene somnolencia. | PATRON DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA |
Paciente postrada, presenta hemiplejia izquierda. Se mantiene sin apoyo de O2, saturación ambiental 96%, niega disnea, sin esfuerzo respiratorio. | PATRON COGNITIVO - PERCEPTIVO |
Glasgow 14 pts, consciente, orientado en espacio y persona. | PATRON DE ROL Y RELACIONES |
Paciente tiene buena relación con sus hijos. | PATRON DE VALORES Y CREENCIAS |
Cree en Dios, no se identifica con alguna religión. |
PATRON DE EMOCIONAL |
Paciente lábil emocionalmente, asociado a estado actual, manifiesta inquietudes por futuro tratamiento. |
PATRON DE PERCEPCION - CONTROL DE LA SALUD> |
Paciente en ocasiones presenta cefalea y dolor en pierna izquierda, se mantiene con uso de fentanilo. |
PATRON DE ADAPTACION Y TOLERANCIA AL ESTRES |
Paciente con incertidumbres en su futuro y cambios de su estado físico. |
GENERAL |
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Paciente postrada, somnolienta, en buenas condiciones generales, mantiene dolor en pierna que ceden con uso de fentanilo a 40cc/hr, paciente ahora niega dolor. Mantiene gripper pasando solución de suero fisiológico 1000 + 2 1/2 ampollas fentanilo, no se observa signos de infección en catéter. Presenta vía subcutánea en brazo izquierdo y derecho sin signos de infección. Paciente glasgow 14 pts, orientada en persona y espacio. Mantiene hemiplejia izquierda, Paciente con pupilas isocoricas, fotoreactivas a la luz. mantiene 3/4 parche de buprenorfina, presenta buen apetito, mantiene ingesta de alimentos, niega náuseas y vomito. Mantiene quimioterapia VO. Presenta catéter infraclavicular izquierdo sin signos de infección. Usuaria de pañal, Diuresis (+), deposiciones (+). Sin LPP |
SEGMENTARIO |
Cabeza: normocraneo, simétrico. Oídos: simétricos, pabellón auricular sin lesiones ni secreciones. Cara: tes pálida, parpadeo espontaneo, esclera limpia, pupilas isocoricas, fotoreactivas. Boca: mucosa hidratada. Cuello: simétrico, movilidad disminuida, sin dolor a palpación, pulso carotideo presente. EESS: movilidad conservada en BD, edema + en BI, pulsos presentes, buen llene capilar. Tórax: murmullo pulmonar presente, sin apremio respiratorio, catéter infraclavicular izquierdo, via sc subclavia derecha sin signos de infeccion. Abdomen: contorno simetrico, blando, depresible indoloro, rha presente. EEII pulsos presentes, piel indemne, buen llene capilar. Presenta hemiplejia izquierda. Diuresis (+) y deposiciones (+). Sin lpp. |
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SIGNOS VITALES |
---|
PRESION | FRECUENCIA | SATURACION |
---|---|---|
106/58 | 72 | 96 |
RPM | TEMPERATURA | EVA |
18 | 36,4 | 0 |
ACTIVIDADES DE ENFERNERIA |
---|
• Csv, examen físico. • Valoración de catéter. • Valoración de dolor según escala EVA. • Signo y síntomas de alarma acudir a urgencia. • Adherencia a tratamiento. • Prevención de caídas. • Riesgo de lesión por presión. • Cuidado de vía subcutánea. |
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-04 | 2024-06-06 |
CLARA MAMANI MAMANI 18.787.490-4 |
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IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
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ANA MARIA ESTER ROJAS SCHACHT 06.979.551-K | MABEL ROJAS FELIU 14.195.341-9 |
EDAD | DIAGNOSTICO | ETAPA | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
70a 1m | CA COLORECTAL | 4 | 2024-06-14 |
UBICACION VISITA | COMUNA | CIUDAD |
---|---|---|
Branzi 4852 – Lo Barnechea | Lo Barnechea | SANTIAGO |
ESTADO CIVIL | CANTIDAD DE HIJOS |
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No evaluado | 3 |
ANTECEDENTES MORBIDOS | ANTECEDENTES QUIRURGICOS | ADICCIONES |
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ACV Secuelado HTA | Gastrostomía | ALCOHOL: TABACO: DROGAS: |
MEDICAMENTOS ACTUALES |
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Tegretal xl 400 mg 2-0-0 Losartan 50 mg 2-0-0 Clonazepan 2 mg 0-0-1 Sertralina 100 mg 1-0-1 Acido Fólico 5 mg 1-0-0 Vitamina D 1-0-0` Vitamina B 1-0-0 Esomeprazol 20 mg 1-0-0 Paracetamol 1000 mg 1-0-1 Domperidona 1mg S0S Amoxicilina Acido Clavulánico 875/125 1-0-0 7 días |
PATRON NUTRICIONAL / METABOLICO |
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Enflaquesida |
PATRON DE ELIMINACION |
Condicionada a la alimentacion enteral deposiciones positiva liquidas. |
PATRON DE DESCANSO Y SUEÑO |
Alterado Condicionada a la ingesta de medicamentos. Desde esta semana paciente duerme a intevalos maximo de 3 horas. | PATRON DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA |
No realiza actividades de la vida diaria requiere cuidadora tiempo completo. | PATRON COGNITIVO - PERCEPTIVO |
Desorientado tiempo y espacio. | PATRON DE ROL Y RELACIONES |
Vive solamente con su hija y cuidadora. | PATRON DE VALORES Y CREENCIAS |
No evaluado por condicion medica paciente no verbal. |
PATRON DE EMOCIONAL |
Irritable facsie molesta. |
PATRON DE PERCEPCION - CONTROL DE LA SALUD> |
No evaluado por condicion medica paciente no verbal. |
PATRON DE ADAPTACION Y TOLERANCIA AL ESTRES |
No evaluado por condicion medica paciente no verbal. |
GENERAL |
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Posición: Sedestación Marcha: Sin marcha paciente encamada Facies: hidratadas, palidez |
SEGMENTARIO |
Cabeza: sin lesiones Ruidos productivo con secreciones. Cuello: sin lesiones, rígido Abdomen: gastrostomía Extremidades Superiores: Manos rígidas. Zona Sacra: Herida resección quirúrgica. 2X2 exudado hemático tejido granulatorio y tejido exterior esfacelado eritema local. Extremidades inferiores: Debilidad muscular sin marcha secuelada ACV |
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SIGNOS VITALES |
---|
PRESION | FRECUENCIA | SATURACION |
---|---|---|
110/76 | 76 | 91% |
RPM | TEMPERATURA | EVA |
ACTIVIDADES DE ENFERNERIA |
---|
Educaciòn Control de Signos Vitales • Adherencia y la correcta administracion de Medicamentos. • Patrón sueño vigilia,para lograr un descanso mas reparador. • Educacion Curacion Avanzada • Educacion via de alimentacion enteral Educacion cuidadora control de signos vitales con enfasis en la satuaracion |
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
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2024-06-14 | 2024-06-12 |
MABEL ROJAS FELIU 14.195.341-9 |
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IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
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DALILA CHAPARRO LAZO 14.621.900-4 | CLARA MAMANI MAMANI 18.787.490-4 |
EDAD | DIAGNOSTICO | ETAPA | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
67a 9m | CA PULMON | 2024-06-07 |
UBICACION VISITA | COMUNA | CIUDAD |
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Onas 868 Población Cardenal Silva Henriq | Arica | ARICA |
ESTADO CIVIL | CANTIDAD DE HIJOS |
---|---|
VIUDA | 4 |
ANTECEDENTES MORBIDOS | ANTECEDENTES QUIRURGICOS | ADICCIONES |
---|---|---|
NIEGA | BYPASS GASTRICO - HERNIA HIATAL Y DE PERTERSON | ALCOHOL: TABACO: DROGAS: |
MEDICAMENTOS ACTUALES |
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Sertralina 50 mg 2 comp día Lanzoprazol 1 comp c/12 hrs Xumer 1 comp día Levetiracetam 1 comp c/12 hrs Osimertinib 1 comp día Buprenorfina 3/4 parche c/72 hrs Loperamida 1 comp c/8hrs SOS Dexametasona 1 cc c/12 hrs SC Midazolam 1 cc al dia o 2 cc si convulsiona SC Haldol 1 cc c/8 hrs SC Midazolam 1 o 2 cc al día SC Suero fisiológico 1000 + 1,2 fentanilo a 20-40 cc/hr |
PATRON NUTRICIONAL / METABOLICO |
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Paciente refiere buen apetito, ingiere alimentos sin problemas, buena ingesta de alimentos. Niega dolor abdominal, náuseas y vomito. |
PATRON DE ELIMINACION |
Usuaria de pañal, Diuresis +, deposiciones + (ayer). |
PATRON DE DESCANSO Y SUEÑO |
Paciente logra conciliar el sueño sin problema, refiere un buen descanso. Durante la tarde mantiene somnolencia. | PATRON DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA |
Paciente postrada, presenta hemiplejia izquierda. Se mantiene sin apoyo de O2, saturación ambiental 99%, niega disnea, sin esfuerzo respiratorio, sin ruidos agregados | PATRON COGNITIVO - PERCEPTIVO |
paciente somnolienta, glasgow 14 pts, consciente, orientado en espacio y persona. | PATRON DE ROL Y RELACIONES |
presenta buena relación con sus hijos, los cuales se coordinan con cuidado y compañia de la paciente. | PATRON DE VALORES Y CREENCIAS |
Cree en Dios, no se identifica con alguna religión. |
PATRON DE EMOCIONAL |
Paciente de mejor animo, familiares refieren que se encuentra mas comunicativa con respecto a sus emociones y manifiesta inquietudes por futuro tratamiento. |
PATRON DE PERCEPCION - CONTROL DE LA SALUD> |
Paciente en se mantiene con dolor en pierna izquierda que cede con administracion de morfina sc, hoy presenta dolor en espalda que cede con tratamiento, se mantiene con uso de fentanilo. refiere eva 0/10 |
PATRON DE ADAPTACION Y TOLERANCIA AL ESTRES |
Paciente con incertidumbres en su futuro y cambios de su estado físico. |
GENERAL |
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Paciente postrada, somnolienta, en buenas condiciones generales, mantiene dolor en pierna que ceden con uso de fentanilo a 40cc/hr y morfina sc, paciente ahora niega dolor. Mantiene gripper pasando solución de suero fisiológico 1000 + 1,2 mcg fentanilo, no se observa signos de infección en catéter. Presenta vía subcutánea en brazo izquierdo y derecho sin signos de infección. Paciente glasgow 14 pts, orientada en persona y espacio. Mantiene hemiplejia izquierda, Paciente con pupilas isocoricas, fotoreactivas a la luz. mantiene 3/4 parche de buprenorfina, presenta buen apetito, mantiene ingesta de alimentos, niega náuseas y vomito. Mantiene quimioterapia VO. Presenta catéter infraclavicular izquierdo sin signos de infección. Usuaria de pañal, Diuresis (+), deposiciones (+). Sin LPP |
SEGMENTARIO |
Cabeza: normocraneo, simétrico. Oídos: simétricos, pabellón auricular sin lesiones ni secreciones. Cara: tes pálida, parpadeo espontaneo, esclera limpia, pupilas isocoricas, fotoreactivas. Boca: mucosa hidratada. Cuello: simétrico, movilidad disminuida, sin dolor a palpación, pulso carotideo presente. EESS: movilidad conservada en BD, edema + en BI, pulsos presentes, buen llene capilar. Tórax: murmullo pulmonar presente, sin apremio respiratorio, catéter infraclavicular izquierdo, via sc subclavia derecha sin signos de infeccion. Abdomen: contorno simetrico, blando, depresible indoloro, rha presente. EEII pulsos presentes, piel indemne, buen llene capilar. Presenta hemiplejia izquierda. Diuresis (+) y deposiciones (+). Sin lpp. |
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SIGNOS VITALES |
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PRESION | FRECUENCIA | SATURACION |
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97/59 | 66 | 99 |
RPM | TEMPERATURA | EVA |
17 | 36,6 | 0 |
ACTIVIDADES DE ENFERNERIA |
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• Csv, examen físico. • Valoración de catéter. • Valoración de dolor según escala EVA. • Signo y síntomas de alarma acudir a urgencia. • Adherencia a tratamiento. • Prevención de caídas. • Riesgo de lesión por presión. • Cuidado de vía subcutánea. |
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
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2024-06-07 | 2024-06-07 |
CLARA MAMANI MAMANI 18.787.490-4 |
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IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
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JUAN FLORES GALLARDO 14.318.150-2 | CAROLINA NAUTO BARRIENTOS 17.238.670-9 |
EDAD | DIAGNOSTICO | ETAPA | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
1048a 9m | Tu desmoide | 2024-06-05 |
UBICACION VISITA | COMUNA | CIUDAD |
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Mateo de Toro y zambrano 2073 Población | Punta Arenas | PUNTA ARENAS |
ESTADO CIVIL | CANTIDAD DE HIJOS |
---|---|
casado | 2 |
ANTECEDENTES MORBIDOS | ANTECEDENTES QUIRURGICOS | ADICCIONES |
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Paciente masculino de 46 años edad. antecedentes de poliposis intestinal con coloproctectomia total con pouch ileal en 2008 y mixoma dominal tratado tamoxifeno. Ingreso por urgencias el 21/4/22 al hosp naval por dolor abdominal, diarrea, y vómitos de aspecto fecaloideo. | . Fue operado por Dr Carrasco laparotomía exploradora (donde no fue posible resección del tumor por la extensión y compromiso masivo de asas intestinales de Delgado. | ALCOHOL: TABACO: DROGAS: |
MEDICAMENTOS ACTUALES |
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● Suero Glucosalino 1000cc a 100 ml/hora/ 24 horas por bomba de infusión. ● Lágrimas Artificiales 3 VECES AL DIA uso ocular bilateral ● Loperamida 2mg (2) comprimidos orales 3 veces al dia ● Folifer (1) comprimido oral ● Tamoxifeno (1) comprimido oral dia ● Imovane 7,5 mg en la noche oral ● Omeprazol 20mg cada 12 hrs oral ● Pregabalina 75mg en la NOCHE ORAL ● Quetiapina 50mg oral en la NOCHE ● Creon 25.000 (1) comprimido al medio día y cena (precomidas) ● Terapia kinésica integral domiciliaria ● Parche Durogesic, cambio cada 5 días. |
PATRON NUTRICIONAL / METABOLICO |
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Zonas de apoyo lubricadas e indemnes , No se observan lesiones cutáneas. Piel y Mucosas hidratadas , conjuntivas normocoloreadas. Régimen nutricional bien tolerado vía oral Mantiene hidratacion parenteral con Suero Glucosalino 1000cc a 80cc/hr Usuario presenta un episodio de emesis. |
PATRON DE ELIMINACION |
Diuresis (+) espontanea y amarillo clara // Ileostomía (+) funcional Deposiciones liquidas |
PATRON DE DESCANSO Y SUEÑO |
Conciliación del sueño intermitente // Horas de sueño 6 horas aproximadamente. | PATRON DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA |
Paciente activo, deambula en hogar sin dificultad a la marcha. Con asistencia en SOS. | PATRON COGNITIVO - PERCEPTIVO |
Paciente consciente , lúcido , orientado en tiempo, espacio y persona. | PATRON DE ROL Y RELACIONES |
Paciente actualmente sin alteraciones en cuanto a rol y relaciones, Mantiene buena red de apoyo familiar ,durante el procedimiento se encuentra acompañado de esposa e hija menor. | PATRON DE VALORES Y CREENCIAS |
Paciente creyente, su rehabilitación ha sido lo más importante de su vida. |
PATRON DE EMOCIONAL |
Paciente se aprecia tranquilo |
PATRON DE PERCEPCION - CONTROL DE LA SALUD> |
Hoy usuario se encuentra sin dolor |
PATRON DE ADAPTACION Y TOLERANCIA AL ESTRES |
Paciente tranquilo. |
GENERAL |
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Paciente en BCG , CLOTEP, Animico , cooperador y tranquilo en unidad. Mantiene PICC BD° in situ , fijo , sin signos de eritema circundante o infección, 3 lúmenes permeables refluyen e infunden , lumen morado con S. Glucosalino 1000 cc - 80 ml/hr. |
SEGMENTARIO |
Normocraneo , simétrico , pupilas isocóricas y reactivas a luz. Cefalea (-) , Mareos (-) , visión borrosa (-), Fotopsia(-) , piel y mucosas hidratadas , conjuntivas normocoloreadas. TQT con gasa esteril más fixomull in situ , limpio y seco sin signos de sangrado o exudado , sin dolor EVA 0/10 . No se observa disnea en reposo o esfuerzo. Patrón respiratorio normal. Zonas de apoyo lubricadas e indemnes. Piel tibia al tacto , llene capilar (+) -2 seg. Sin edema de EEII. TVP antigua ESI sin dolor a palpación EVA 0/10 , alodinia (-), eritema (-). Abdomen BDI a palpación profunda , RH(+) presentes, gastralgias(-) , náuseas(-), emesis (-) , reflujo gastroesofagico (-). Se descubre herida operatoria por filtración de disco ileostomia línea media abdominal zona umbilical con tejido cicatrizal en un 90% , levemente eritematoso , 10 % tejido granulatorio abierto 1cm x 1cm , 0,1 de profundidad, bordes limitados , con signos de exudado seroso abundante, sin signos sangrantes activos, piel circundante con tejido cicatrizal 100% , lubricada. Herida operatoria suprapubica con tejido cicatrizal de 95 % , 5% tejido granulatorio abierto , 1cm x 0,3 cm, con exudado seroso escaso , sin signo sangrante activo, piel circundante con tejido cicatrizal , lubricado. Ileostomia (+) funcional , con filtración, suelta en borde interno. |
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SIGNOS VITALES |
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PRESION | FRECUENCIA | SATURACION |
---|---|---|
123/84 | 71 | 99 |
RPM | TEMPERATURA | EVA |
21 | 36 | 3 |
ACTIVIDADES DE ENFERNERIA |
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● Se realiza curación herida línea media abdominal y suprapubica con técnica Aséptica. Se limpia con suero fisiológico 0,9% y se cubre con gasas estériles ,apósito esteril y fixomull separando una herida de otra, herida con escaso exudado tipo seroso hematico. ● Se realiza Push Stop a catéter reservorio subcutaneo, se infunden 2 cc de suero fisiológico con heparina, se deja con gasa y fixomull,se deja al paciente desconectado de BIC. ● Se realiza escucha activa y se refuerzan cuidados de enfermería con respecto a cuidados de la piel y aseo en el lugar de trabajo. |
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
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2024-06-05 | 2024-06-07 |
CAROLINA NAUTO BARRIENTOS 17.238.670-9 |
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IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
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ADRIANA JULIA OLIVARES PEMJEAN 05.198.643-1 | HENDER BARRIOS FERRER 27.125.336-2 |
EDAD | DIAGNOSTICO | ETAPA | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
77a 0m | CA PULMON | IV, PALIATIVO | 2024-06-08 |
UBICACION METASTASIS | TERAPIAS QMT/RDT/HRT/OTRAS |
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MEDIASTINO, GLANDULA SUPRARRENAL DERECHA Y CEREBRO | NO |
ESQUEMA QMT/RDT/HRT/OTRAS |
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ANAMNESIS |
SE TRATA DE PACIENTE FEMENINA DE 76 AÑOS, HIPOT4, EPOC, FUMADORA, USUARIA DE O2 DOMICILIARIO A 1 LT POR NARICERA, QUIEN INICIA ENFERMEDAD ACTUAL EN OCTUBRE DEL 2022 CARACTERIZADO POR TOS SECA PERSISTENTE ADEMAS DE DOLOR COSTAL EN HEMITORAX DERECHO, PUNZANTE, EVA:5/10 ADEMAS DE DISNEA DE CARÁCTER PROGRESIVO, SE LE DIAGNOSTICA INFLUENZA Y SE LE INDICA TRATAMIENTO; POSTERIOR A DOS SEMANAS PRESENTA DOLOR OPRESIVO EN HEMITORAX IZQUIERDO, EVA: 8/10 IRRADIADO A CUELLO, SE INGRESA A URGENCIAS CON DIAGNOSTICO DE IAM QUE AMERITO INSTALACIÓN DE STENT CORONARIO, POSTERIOR A ESTO POR PERSISTENCIA DE SÍNTOMAS RESPIRATORIOS Y BAJA PROGRESIVA DE PESO ACUDE A BRONCO PULMONAR QUIEN INDICA TOMOGRAFÍA PET/CT FDG QUIEN REPORTA NODULO PULMONAR DERECHO COMPATIBLE CON NEOPLASIA PRIMARIA CON COMPROMISO MEDIASTINICO BILATERAL Y PROBABLE COMPROMISO SUPRARRENAL DERECHO, DERIVA A ONCOLOGIA QUE INDICA RM DE CEREBRO QUE REPORTA METÁSTASIS CEREBRAL POR LO QUE SE DERIVA A CUIDADOS PALIATIVOS. |
ESTADO ACTUAL |
PACIENTE QUE AL DIA DE HOY SE ENCUENTRA EN MEJORES CONDICIONES CON RESPECTO A LA VISITA ANTERIOR, REFIERE QUE PRESENTABA TEMBLORES FINOS E INSOMNIO QUE CEDIERON CON LA ADMINISTRACION DE LORAZEPAM COMP, NIEGA DOLOR NI AUMENTO DE DISNEA. PA: 122/ 80 mm/Hg FR: 28 X MIN FC: 78 X MIN SAT: 96% TEM: 36,2 C HGT: mg/dL - PACIENTE EN REGULARES CONDICIONES CLINICAS, AFEBRIL, HIDRATADA, POLIPNEICA - PIEL: TEST BLANCA ACENTUADA PALIDEZ CUTANEO MUCOSA - CABEZA: NORMOCEFALO -BOCA: FARINGE SIN ALTERACIONES - CUELLO: SIMETRICO SIN ADENOPATIAS, NO INGURGITACION YUGULAR - CP: TORAX SIMETRICO, HIPOEXPANSIBLE, CON MURMULLO PULMONAR ABOLIDO EN BASE DERECHA, ADEMAS DE RONCUS DISFUSOS, BILATERALES, RSCSRS S/S NI GALOPE. - ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACION. - NEUROLOGICO: PUPILAS ISOCORICAS, NORMOREACTIVAS, ORIENTADA EN TIEMPO, ESPACIO Y PERSONA. GLASGOW 15 PTS |
EVA | ECOG | |||
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1/10 | 3 | |||
PLAN (PROFESIONALES, FRECUENCIA VISITAS , PROCEDIMIENTOS, INDICACIONES, OTROS) |
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INDICACIONES FARMACOLOGICAS |
- PALEXIS 50 MG OD. - ASS 100 MG OD. - CLOPIDOGREL 75 MG OD. - ATORVASTATINA 80 MG OD. - LEVOTIROXINA 50 MG OD. - OMEPRAZOL 20 MG OD. - BISOPROLOL 1,25 MG OD. - FLUIDASA 600 MG OD. - LORAZEPAM 2 MG OD. |
INDICACIONES NO FARMACOLOGICAS |
- MANTENER O2 A 2 LT POR NARICERA A PERMANENCIA. (CONCENTRADOR). - MANTENER TRATAMIENTO MEDICO. - CONSUMO DE ABUNDANTE LIQUIDO. |
COMENTARIOS |
ACUDIR A LA URGENCIAS DE HABER SIGNOS DE ALARMA EXPLICADOS, SE FIRMA RECETA POR CLONAZEPAM COMP 2 MG |
ESPECIALIDAD | CANTIDAD | FRECUENCIA | ||||
---|---|---|---|---|---|---|
MEDICO | 1 | SEMANAL | ||||
ENFERMERA | 1 | SEMANAL | ||||
KINESIOLOGO EN DOMICILIO | 2 | SEMANAL | ||||
PSICOLOGO | 2 | MENSUAL | ||||
NUTRICIONISTA | 2 | MENSUAL | ||||
TENS | ||||||
CURACIONES | ||||||
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-08 | 2024-06-11 |
HENDER BARRIOS FERRER 27.125.336-2 |
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IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
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DALILA CHAPARRO LAZO 14.621.900-4 | MARICARMEN PUELLES MORALES 25.120.735-6 |
EDAD | DIAGNOSTICO | ETAPA | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
67a 9m | CA PULMON | IV | 2024-06-03 |
UBICACION METASTASIS | TERAPIAS QMT/RDT/HRT/OTRAS |
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CEREBRALES, SUPRARRENAL IZQUIERDO Y OSEAS MULTIPLES. | SI |
ESQUEMA QMT/RDT/HRT/OTRAS |
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PACIENTE RECIBIO 5 SESIONES DE RADIOTERAPIA HOLOENCEFALICA PALIATIVA CON UNA DOSIS TOTAL DE 20 GY/5 FRACCIONES (22, 23,24, 27 Y 28 DE NOV 2023) Y UNA SESION DE RDT PALIATIVA SOBRE REGION ACETABULAR E ILIOPUBICA IZQUIERDA EL DIA 05.12.23. INICIA QMT CON ESQUEMA OSIMERTINIB 80 MG VIA ORAL CADA 24 HORAS A PARTIR DE 05.01.23. |
ANAMNESIS |
VISITA MEDICA NUMERO 48 EN CUIDADOS PALIATIVOS. PACIENTE EN SU PIEZA, CON DIFICULTAD PARA PONERSE DE PIE, ACOSTADA, ACOMPAÑADA POR HIJA EN FORMA CONSTANTE. PACIENTE DIAGNOSTICADA EN OCTUBRE 2023 CON CANCER DE PULMON E INVASION (OSEAS MULTIPLES, SUPRARRENAL IZQUIERDO, GANGLIONARES MEDIASTINICAS, CEREBRALES), RECIBIO 5 SESIONES DE RT CEREBRAL Y UNA INGUINAL, CON BUENA TOLERANCIA A DICHAS SESIONES. EL DIA 05.01.24 INICIA QMT CON OSIMERTINIB 80 MG. VIA ORAL CADA 24 HORAS. EL DIA 6.05.24 EVALUADA POR MEDICO DE CUIDADOS PALIATIVOS EN HOSPITAL DR JUAN NOE, QUIEN INDICA DEXAMETASONA 1 COMP CADA 24 HORAS Y ACIDO ZOLEDRONICO VEV. DOLOR EN EXTREMIDADES CEDEN LUEGO DE INGESTA DE DEXAMETASONA. EL DIA 08.05.24 PACIENTE PRESENTA EPISODIO CONVULSIVO, POR LO QUE ES LLEVADA AL SERVICIO DE URGENCIAS DEL HOSPITAL DR JUAN NOE CREVANI, INGRESA POR HABER PRESENTADO EPISODIO CONVULSIVO TONICO CLONICO GENERALIZADO DURANTE 2 MINUTOS. EL DIA 11.05.24 PACIENTE CON HEMIPLEJIA IZQUIERDA, SE ENCUENTRA CON UN PERFORMANCE ESTATUS III.CON ANALGESIA PERMANENTE, POR LO QUE DOLOR ES ESPORADICO, FUE EVALUADA POR DRA MILES QUIEN DEJO MEDICACION PERMANENTE DE FENTANILO 100 MCG EN 100 CC DE SF, POR VIA TRANSDERMICA, ACOMPAÑADO DE MORFINA POR VIA EV CADA 8 HORAS Y DEXAMETASONA CADA 12 HORAS VEV. EL DIA 17.05.24 RECIBE PRIMERA TERAPIA CON KINESIOLOGA. PACIENTE REFIERE QUE DOLOR SE AGUDIZA AL MOVIMIENTO EN REGION ILIACA FEMORAL IZQUIERDA. |
ESTADO ACTUAL |
VISITA MEDICA NUMERO 48 EN DOMICILIO. PACIENTE EN SU PIEZA, CON DIFICULTAD PARA PONERSE DE PIE, ACOSTADA ACOMPAÑADA PERMANENTEMENTE POR FAMILIAR. CONTINUA CON ANALGESIA PERMANENTE, QUE SE INICIO 11.05.24 LUEGO DE SER EVALUADA POR DRA MILES QUIEN DEJO MEDICACION PERMANENTE DE FENTANILO 100 MCG EN 100 CC DE SF, POR VIA TRANSDERMICA, MORFINA POR VIA EV CADA 8 HORAS. DESPIERTA,CONCIENTE, LUCIDA, CON TENDENCIA LABILIDAD EMOCIONAL POR ESTADO DE SALUD, POR LO QUE SE RECOMIENDA DE MANERA URGENTE LA CONSULTA CON PSICOLOGO PARA TERAPIA CONDUCTUAL. EXAMEN FISICO: •PRESION ARTERIAL:102/67 MMHG. •FC:72 POR MIN. •SAT: 96% •CABEZA: NORMOCEFALO, PUPILAS ISOCORICAS Y REACTIVAS, MUCOSAS ORALES POCO HUMEDAS, OROFARINGE NO CONGESTIVA. •SCV: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS DE BUEN TONO, NO SOPLOS. •PULMONES: MURMULLO VESICULAR PASA BIEN EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, VIBRACIONES VOCALES DISMINUIDAS.NO RUIDOS AGREGADOS. •ABDOMEN: CON TCSC FLACIDO, BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO VISCEROMEGALIA, SIN SIGNOS PERITONEALES NI GLOBO VESICAL, RHA PRESENTES. •PIEL: TCS AUSENTE, SIN PRESENCIA DE ADENOPATIAS. •SN: AUSENCIA DE FUERZA EN MIEMBRO INFERIOR IZQUIERDO CON DOLOR 9/10 A LA MOVILIZACION MINIMA. PACIENTE CON TENDENCIA A LABILIDAD EMOCIONAL , LUCIDA, DESPIERTA . |
EVA | ECOG | |||
---|---|---|---|---|
2 | 3 | |||
PLAN (PROFESIONALES, FRECUENCIA VISITAS , PROCEDIMIENTOS, INDICACIONES, OTROS) |
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INDICACIONES FARMACOLOGICAS |
1.SERTRALINA 50 MG, 1 CADA 24 HORAS DESP. DESAYUNO. 2.XUMER 120 MG 1 COMP CADA 24 HORAS (MAÑANA). 3.MORFINA 2CC + 8CC SF, 1CC SC CADA 8 HORAS. 4.BUPRENORFINA (TRANSTEC) PARCHE LOCAL, APLICAR EN REGION INTERESCAPULAR CADA 72 HORAS. 5.OSIMERTINIB 80 MG CADA 24 HORAS V.O. 6.LEVETIRACETAM 500 MG CADA 12 HORAS 7.DEXAMETASONA 1 CC CADA 12 HORAS VSC. 8.MIDAZOLAM 2CC SC VSC CADA 24 HORAS (22 HORAS). 9.FENTANILO 100 MCG EN 100 CC SF.2 GOTAS EN MICROGOTERO PERMANENTE. |
INDICACIONES NO FARMACOLOGICAS |
1.SEGUIR INDICACIONES POR ONCOLOGIA. 2.SEGUIR INDICACIONES POR MEDICO TRATANTE. 3.SEGUIR INDICACIONES POR PROFESIONAL ENFERMERA. 4.SE SUGIERE VISITA POR PROFESIONAL NUTRICION. 5.TERAPIA EN DOMICILIO POR KINESIOLOGO. 6.TERAPIA POR PSICOLOGO DE MANERA URGENTE. 7.SEGUIR APOYO FAMILIAR Y SOCIAL. 8.COMUNICACIÓN CON EQUIPO DE CUIDADOS PALIATIVOS SI PRESENTA EVENTUALIDAD. |
COMENTARIOS |
ESPECIALIDAD | CANTIDAD | FRECUENCIA | ||||
---|---|---|---|---|---|---|
MEDICO | 3 | SEMANAL | ||||
ENFERMERA | 3 | SEMANAL | ||||
KINESIOLOGO EN DOMICILIO | 5 | SEMANAL | ||||
PSICOLOGO | 2 | SEMANAL | ||||
NUTRICIONISTA | 1 | MENSUAL | ||||
TENS | 0 | |||||
CURACIONES | 0 | |||||
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-03 | 2024-06-06 |
MARICARMEN PUELLES MORALES 25.120.735-6 |
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IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
---|---|
CARLOS MORENO CABELLO 09.211.623-9 | NICOLAS MELLA CAMPUSANO 15.317.645-0 |
EDAD | DIAGNOSTICO | SESION | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
62a 5m | CA GASTRICO | 01 | 2024-06-10 |
NIVEL DE CONCIENCIA | MOTIVO DE LA VISITA |
---|---|
vigil | atencion kinesica |
EVALUACION |
---|
I. DOLOR |
TIPO | EVN |
---|---|
II. SIGNOS Y SINTOMAS RESPIRATORIOS | ||
---|---|---|
SINTOMA | EVALUACION | OBSERVACIONES |
TOS | NADA | |
HEMOPTISIS | NADA | |
DISNEA | no | |
SATURACION | 92 | |
OBSERVACIONES | ||
III. SIGNOS Y SINTOMAS MUSCULO ESQUELETICO | |||
---|---|---|---|
APPLEY | ACCION DESARROLLADA | DERECHA | IZQUIERDA |
MMSS | MANO HOMBRO CONTRARIO | NO | NO |
MANO TOCA DETRAS DE LA CABEZA CON ROT EXT | NO | NO | |
MANO TOCA ESPALDA CON ROT INT | NO | NO | |
MMII | TRIPLE FLX/EXT | NO | NO |
MUSC | ARTICULACION | FUERZA MUSCULAR | DERECHA | IZQUIERDA |
---|---|---|---|---|
MMSS | HOMBRO | m4 | m4 | m4 |
CODO | m4 | m4 | m4 | |
MUŃECA Y DEDOS | m4 | m4 | m4 | |
MMII | CADERA | m4 | m4 | m4 |
RODILLA | m4 | m4 | m4 | |
TOBILLO Y PIE | m4 | m4 | m4 | |
IV. SIGNOS CIRCULATORIOS | ||||
---|---|---|---|---|
TIPO DE EDEMA | MMSS | MMII | ||
DERECHA | IZQUIERDA | DERECHA | IZQUIERDA | |
LINFATICO | ||||
VENOSO | ||||
MIXTO | ||||
OTROS | ||||
SIGNO: GODDET | ||||
SIGNO: STEMMER | ||||
OBSERVACIONES | ||||
paciente con edema em pies bilateral, con mano izquierda |
V. SIGNOS Y SINTOMAS DIGESTIVOS | |
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ASCITIS | ESTREŃIMIENTO |
NO | NO |
OBSERVACIONES | |
VI. ULCERAS POR DECUBITO: Escala de Norton | ||||||
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CONDICION FISICA | ESTADO MENTAL | ACTIVIDAD | MOVILIDAD | CONTINENCIA | PUNTUACION | RIESGO | MALA | CONCIENTE | DEAMBULA AYUDADO | LIMITACION LEVE | 12 | MODERADO |
VII. EVALUACION FUNCIONAL DE LAS AVD: Indice de Katz modificado. | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|
ACTIVIDAD | ESTADO | ACTIVIDAD | ESTADO | ACTIVIDAD | ESTADO | |
BAŃARSE | CON AYUDA | VESTIRSE | CON AYUDA | USO DEL INODORO | CON AYUDA | |
TRASLADARSE | CON AYUDA | CONTINENCIA | INDEPENDIENTE | ALIMENTARSE | CON AYUDA |
VIII. TERAPIA KINESICA | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|
ACTIVIDADES DE LA SESION | ||||||
paciente somnoliento enflaquecido, cooperador, a la ocultación (+) disminuido bilateral SRA. paciente se realiza activación muscular en cama, TSBC por 5, equilibrio mas propiocepción. | ||||||
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-10 | 2024-06-10 |
NICOLAS MELLA CAMPUSANO 15.317.645-0 |
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IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
---|---|
CARLOS MORENO CABELLO 09.211.623-9 | LESSLY GALLARDO LOPEZ 14.737.254-K |
EDAD | DIAGNOSTICO | SESION | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
62a 5m | CA GASTRICO | 2024-06-04 |
DESCRIPCION, DETALLES Y PROCEDIMIENTOS DE LA CURACION |
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Se realiza retiro de parches de brazo izquierdo. herida ya cicatrizada,se realiza aplicación de linovera. y se educa en cuanto a los cuidados de esta evitando roces fuertes. se solicita dar aviso en caso de alguna nueva herida. |
FOTOGRAFIA 1 | FOTOGRAFIA 2 |
---|---|
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FOTOGRAFIA 3 | FOTOGRAFIA 4 |
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FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-04 | 2024-06-06 | |
LESSLY GALLARDO LOPEZ 14.737.254-K |
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IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
---|---|
LINA ROJAS RODRIGUEZ 14.545.332-1 | MABEL ROJAS FELIU 14.195.341-9 |
EDAD | DIAGNOSTICO | ETAPA | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
62a 11m | CA MAMA | 3 | 2024-06-08 |
UBICACION VISITA | COMUNA | CIUDAD |
---|---|---|
Camino Huala 5015 casa 3 -Condominio val | Lo Barnechea | SANTIAGO |
ESTADO CIVIL | CANTIDAD DE HIJOS |
---|---|
Casada | 2 |
ANTECEDENTES MORBIDOS | ANTECEDENTES QUIRURGICOS | ADICCIONES |
---|---|---|
Parkinson | Colostomia | ALCOHOL: TABACO: DROGAS: |
MEDICAMENTOS ACTUALES |
---|
L dopa 2-0-2 Lymphomyosot 30 ml gotas 10 gotas cada 8 horas Calecetin 30/40 mg cada 12 horas ` Palexis 50mg 1 comprimido cada 8 horas Pregabalina 75mg 1 comprimido cada 12 horas Cetrix 10mg ½ comprimido cada 8 horas Uricont 10mg 1comprimido cada 24 horas Lactulosa 20 mg cada 8 horas Levogastrol 25 mg cada 12 horas x 10 dias. Tiocolchicosino 8mg 1 comp.cada 24 horas Tamsulosina 4mg 1 comp. Cada 12 horas por 30 dias |
PATRON NUTRICIONAL / METABOLICO |
---|
Paciente refiere que se alimenta de manera normal con todas sus comidas diarias 4 ,bastante ingesta de liquidos y indica que su nutricionista le indico dieta balanceada.Paciente Refiere estar con mas energia debido a la alimentacion balanceada. |
PATRON DE ELIMINACION |
Patron miccional normal durante estos dias,refiere orinar menos numero de veces durante la noche en estos ultimos dias, color y olor de orinas son normales , coluricas en la mañana. Disminucion de liquidos total antes de 6 de la tarde . |
PATRON DE DESCANSO Y SUEÑO |
Alterado,refiere no tener un descanzo reparador ya que esta semana continua con calambres durante la noche refiere menor intensidad y debe levantarse a caminar para aminorar el dolor. | PATRON DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA |
Realiza actividades de la vida diaria con la ayuda de su esposo ya que el trabaja desde el hogar. | PATRON COGNITIVO - PERCEPTIVO |
Orientado en espacio pero en tiempo relatos inconsistentes ,informa que continua trabajando teletrabajo,hace entrevistas y reuniones por zoom sin ninguna difilcultad. | PATRON DE ROL Y RELACIONES |
Hogar constituido por 4 mienbros familiares | PATRON DE VALORES Y CREENCIAS |
No valorado. |
PATRON DE EMOCIONAL |
Paciente refiere estar calmada y tranquila. |
PATRON DE PERCEPCION - CONTROL DE LA SALUD> |
Reconose su patologia y sus limitancias. |
PATRON DE ADAPTACION Y TOLERANCIA AL ESTRES |
Tranquilo refiere estar en calmada, pero con dolor de extremidades inferiores EVA 2/10. |
GENERAL |
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Posición: Sedestación Marcha: Inestable rigidez necesita asistencia Facies: Candasa, hidratadas, palidez |
SEGMENTARIO |
Cabeza: sin lesiones Cuello: sin lesiones, rígido Abdomen: Blando a la palpacion. Indoloro Extremidades Superiores: Manos rígidas. hemiplejia derecha Extremidades inferiores: Debilidad muscular a la marcha edema-, dedos garras de martillo refiere dolor crónico en extremidades. Paciente refiere calambres constantes |
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SIGNOS VITALES |
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PRESION | FRECUENCIA | SATURACION |
---|---|---|
101/59 | 92 | 97% |
RPM | TEMPERATURA | EVA |
36.7 | 2/10 | |
ACTIVIDADES DE ENFERNERIA |
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Control de Signos Vitales • Adherencia y la correcta administracion de Medicamentos. • Patrón sueño vigilia,para lograr un descanso mas reparador. • Importancia sobre la alimentación balanceada rica en fibras, consumo de agua ,para ayudar a la motilidad intestinal y por ende a la evacuacion de deposiciones. • Indicacion de solicitud de consulta medica con medico internista o de especialidad. • Educacion sobre medidas no farmacologias sobre hipotension. |
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
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2024-06-08 | 2024-06-08 |
MABEL ROJAS FELIU 14.195.341-9 |
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IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
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CARLOS FUENTES SANHUEZA 14.057.215-2 | ROCIO GUTIERREZ DUARTE 19.168.664-0 |
EDAD | DIAGNOSTICO | ETAPA | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
42a 10m | ca neuroendocrino de timo | 2024-06-09 |
UBICACION VISITA | COMUNA | CIUDAD |
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Av. Andes s/n- San fabian de Alico | San Fabián | San Fabian |
ESTADO CIVIL | CANTIDAD DE HIJOS |
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soltero | no |
ANTECEDENTES MORBIDOS | ANTECEDENTES QUIRURGICOS | ADICCIONES |
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Antecedentes de Ca neuroendocrino en familiar directo (madre y hermana) | Tiroidectomía e Instalación implante de paratiroides (2013) | ALCOHOL: TABACO: DROGAS: |
MEDICAMENTOS ACTUALES |
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• Eutirox 150 mg c/24 hrs (mañana) • Cavertix 0,5 mg (martes y viernes) • Elcal – D 1 c/24 hrs • Tramadol/Paracetamol 37,5/325 mg SOS • Parche de fentanilo 25 mg ½ c/4 días • Rocaltrol 1 c/24 hrs • Centrum 1 c/24 hrs • Vit C 1 c/24 hrs • Escitalopram oxalato 10 mg c/24 hrs • Clonazepam 5mg c/24 hrs SOS |
PATRON NUTRICIONAL / METABOLICO |
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apetito estable, sin náuseas ni vómitos, come 5 porciones al día. 3-4 vasos de agua diarios. Sigue pauta de nutricionista. Consume mate y té de manera regular durante el día. |
PATRON DE ELIMINACION |
Sin molestias, sin dolor. Deposiciones normales con frecuencia diaria, orina clara sin olor. |
PATRON DE DESCANSO Y SUEÑO |
Durmiendo 8 - 9 hrs diarias, sueño reparador y continuado, tranquilo y sin molestias nocturnas. No refiere presentar pesadillas. Refiere sentirse más somnoliento que lo habitual, por lo que pasa más tiempo acostado en cama. | PATRON DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA |
Realiza ejercicios de KNT y también recibe visitas cortas de familiares o amigos. Comparte tiempo con su mascota. Ve TV. | PATRON COGNITIVO - PERCEPTIVO |
Ha mantenido un correcto patrón cognitivo perceptivo, no se evidencia alteración del procesamiento mental. | PATRON DE ROL Y RELACIONES |
Mantiene una buena relación de pareja, buena red de apoyo con familiares y amigos. Recibe visitas frecuentemente y mantiene contacto diario con amistades por redes sociales. Su familia lo apoya en su proceso y están al tanto de sus necesidades. Buena red de apoyo en general. | PATRON DE VALORES Y CREENCIAS |
Mantiene un patrón de valores conservador, se identifica como republicano. Le gusta debatir en grupos de redes sociales. Se considera agnóstico. Se muestra abierto a probar con medicina alternativa y complementaria. |
PATRON DE EMOCIONAL |
Se siente estable desde el consumo de medicamento regulador de ánimo, puede comunicar sus emociones y sentimientos sin sentir angustia o ansiedad. |
PATRON DE PERCEPCION - CONTROL DE LA SALUD> |
Está consciente del daño que ocasiona el tabaco, pero se rehúsa a dejarlo, fuma 5 cigarros al día en promedio, aunque cuando está con episodios de dolor prefiere no consumir cigarrillo. Pide ayuda cuando lo necesita, mantiene buena comunicación con el equipo médico. Ha iniciado terapia de biomagnetismo. Se realiza exámenes de control cada 3 semanas aprox. |
PATRON DE ADAPTACION Y TOLERANCIA AL ESTRES |
Puede experimentar episodios de estrés, pero luego es capaz de calmar la situación, mantiene actitud positiva. Ha aprendido a aceptar los episodios de dolor e intentar calmar la ansiedad que le genera. El tratamiento con psicóloga ha funcionado bastante bien, se siente conforme. Los viajes largos lo estresan. |
GENERAL |
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Normocraneo, escleras hidratadas, conjuntivas rosadas. Nariz: sin alteraciones Boca: sin lesiones. |
SEGMENTARIO |
Tórax: Simétrico, sin molestias ni dolor. Espalda: Eva 0 espalda zona lumbar. Extremidades superiores: movilidad normal, EVA 0. Abdomen: blando, depresible, indoloro. Deposiciones: positivas con frecuencia diaria. Genitales: buena higiene general. Sin aparentes alteraciones en la eliminación. Extremidades inferiores: Con movilidad normal, sin dolor. |
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SIGNOS VITALES |
---|
PRESION | FRECUENCIA | SATURACION |
---|---|---|
112/68 | 50 | 95 |
RPM | TEMPERATURA | EVA |
36,1 | 0 | |
ACTIVIDADES DE ENFERNERIA |
---|
Se refuerzan aspectos relacionados con la alimentación saludable, hidratación adecuada. Continuar con recomendaciones de nutricionista. Incorporar medicina natural en su dieta e hidratación. Utilizar medicamentos SOS en caso de dolor. Se refuerza adherencia a ejercicios de movilidad y elongación pasivos en piso, silla y cama para fortalecer musculatura y favorecer elongación muscular. Indico meditación diaria 5 minutos mínimo. Indico iniciar actividad física 30 min todos los días. Refuerzo ejercicios de respiración y meditación. Incentivo a continuar con otras terapias holísticas complementarias. Se refuerza adherencia a medicamentos y controles, educo sobre los medicamentos usados como SOS. Continuar con su tratamiento crónico habitual. Se educa sobre signos de alarma y flujo a seguir en caso de dolor u otra complicación. |
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-09 | 2024-06-11 |
ROCIO GUTIERREZ DUARTE 19.168.664-0 |
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IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
---|---|
JUAN FLORES GALLARDO 14.318.150-2 | CAMILA VELASQUEZ DIAZ 17.587.595-6 |
EDAD | DIAGNOSTICO | ETAPA | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
1048a 9m | Tu desmoide | 2024-06-03 |
UBICACION VISITA | COMUNA | CIUDAD |
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Mateo de Toro y zambrano 2073 Población 18 de sept | Punta Arenas | PUNTA ARENAS |
ESTADO CIVIL | CANTIDAD DE HIJOS |
---|---|
Casado | 3 |
ANTECEDENTES MORBIDOS | ANTECEDENTES QUIRURGICOS | ADICCIONES |
---|---|---|
“Gran tumor mesentérico conocido con significativa progresión de su tamaño asociado a aumento de los nódulos intraperitoneales que se extienden hacia la pelvis más adenopatías paraaórticas y nódulos hepáticos de aspecto metastásico. Nódulo pulmonar en la base izquierda, mide 8mm. Cavitación de la pared irregular en la región apical izquierda. Cavitación de la pared delgadas en la región apical derecha.Foco esclerótico con componente de las partes blandas en la porción anterior del cuerpo vertebral de L1 (metastásicos??)” Poliposis intestinal con coloproctectomía total con pouch tamoxifeno. | Coloproctectomía total con pouch ileal en 2008 | ALCOHOL: TABACO: DROGAS: |
MEDICAMENTOS ACTUALES |
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● Suero Glucosalino 1000 cc a 100 ml/hora/ 24 horas por bomba de infusión. ● Lágrimas Artificiales 3 VECES AL DIA uso ocular bilateral ● Loperamida 2 mg (2) comprimidos orales 3 veces al dia ● Folifer (1) comprimido oral ● Tamoxifeno (1) comprimido oral dia ● Imovane 7,5 mg en la noche oral ● Omeprazol 20 mg cada 12 hrs oral ● Pregabalina 75mg en la NOCHE ORAL ● Quetiapina 50 mg oral en la NOCHE ● Creon 25.000 (1) comprimido al medio día y cena (precomidas) |
PATRON NUTRICIONAL / METABOLICO |
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Zonas de apoyo lubricadas e indemnes, No se observan lesiones cutáneas. Piel y Mucosas hidratadas,conjuntivas normocoloreadas. Régimen nutricional bien tolerado vía oral. Mantiene hidratación parenteral con Suero Glucosalino 1000 cc a 100 cc/hr. Se desconecta para realizar sus cosas y tomar desayuno. |
PATRON DE ELIMINACION |
Diuresis (+) espontánea y amarillo claro // Ileostomía (+) funcional Deposiciones SEMI liquidas, sin filtraciones en zona del disco, Estoma indemne sin sangrado aparente. |
PATRON DE DESCANSO Y SUEÑO |
Conciliación del sueño intermitente // Horas de sueño 8 horas aproximadamente. Paciente mejora su sueño reparador. | PATRON DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA |
Paciente mucho más activo, deambula en hogar sin dificultad a la marcha. Con asistencia en SOS. Asistencia en aseo diario. Arreglo personal adecuado. Sin asistencia en la alimentación y eliminación. Con kinesiólogo 3 veces por semana. | PATRON COGNITIVO - PERCEPTIVO |
Paciente consciente, lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona. Conectado con el medio | PATRON DE ROL Y RELACIONES |
Paciente actualmente sin alteraciones en cuanto a rol y relaciones, Mantiene buena red de apoyo. Se observa interacción activa de Esposa y familiares en cuidados y acompañamiento. Mantiene interacción con amigos del trabajo. Paciente menos dependiente de los cuidados de su esposa, depende de él mismo. | PATRON DE VALORES Y CREENCIAS |
Paciente creyente, su rehabilitación ha sido lo más importante de su vida. Mantiene la fe intacta. Con ganas de seguir luchando por su vida. |
PATRON DE EMOCIONAL |
Paciente emocionalmente más estable. Paciente con buena energía. Paciente positivo activo. Junto a suesposa quien es su apoyo en todo momento. |
PATRON DE PERCEPCION - CONTROL DE LA SALUD> |
Hoy mantiene una percepción positiva, manteniendo perseverancia en cuanto a mejoría constante diaria. |
PATRON DE ADAPTACION Y TOLERANCIA AL ESTRES |
Paciente tiende a estar preocupado la mayor parte del tiempo por su disco de la ileostomía. Paciente con menos estrés en relación a su enfermedad. Cada día haciendo más cosas de la vida rutinaria. |
GENERAL |
---|
Paciente en BCG , CLOTEP, Animico , cooperador y tranquilo en unidad. Mantiene Cateter de Reservorio con Gripper pasando Suero Glucosalino 1000 cc - 80 ml/hr. |
SEGMENTARIO |
Normal Cráneo, simétrico, pupilas isocóricas y reactivas a luz. Cefalea (-), Mareos (-), visión borrosa (-), Fotopsia(-), piel y mucosas hidratadas, conjuntivas normocoloreadas. No se observa disnea en reposo o esfuerzo. Patrón respiratorio normal. Zonas de apoyo lubricadas e indemnes. Piel tibia al tacto, llene capilar (+) -2 seg. Sin edema de EEII. TVP antigua ESI sin dolor a palpación EVA 0/10, alodinia (-), eritema (-). Abdomen BDI a palpación profunda, RH (+) presentes, gastralgias (-), náuseas (-), emesis (-), reflujo gastroesofágico (-). Se descubre herida operatoria línea media abdominal zona umbilical con tejido cicatrizal en un 90%, con signos de exudado seroso abundante y escaso signo de exudado purulento, sin signos sangrantes activos, piel circundante con tejido cicatrizal 100%, lubricada. |
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SIGNOS VITALES |
---|
PRESION | FRECUENCIA | SATURACION |
---|---|---|
121/82 | 72 | 98 |
RPM | TEMPERATURA | EVA |
18 | 36.8 | 0/10 |
ACTIVIDADES DE ENFERNERIA |
---|
Curación línea media Abdominal Refuerzo del Disco Ileostomía. |
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-03 | 2024-06-10 |
CAMILA VELASQUEZ DIAZ 17.587.595-6 |
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IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
---|---|
ANA MARIA ESTER ROJAS SCHACHT 06.979.551-K | MABEL ROJAS FELIU 14.195.341-9 |
EDAD | DIAGNOSTICO | SESION | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
70a 1m | CA COLORECTAL | 2024-06-10 |
DESCRIPCION, DETALLES Y PROCEDIMIENTOS DE LA CURACION |
---|
Se realiza curación avanzada Zona Sacra: Herida resección quirúrgica. 2X2 exudado hemático tejido granulatorio y tejido exterior esfacelado eritema e edema local. Se irriga con suero fisiológico 0,9% apósito primario gasa parafinada secundario a alginato de calcio se cubre con gasa no tejida se fija con fixomull. Indicaciones Enfermeria Indicacion enfermeria Observar Cambios de Ulcera edema, eritema, calor local o exudado purulento signos de infeccion. |
FOTOGRAFIA 1 | FOTOGRAFIA 2 |
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FOTOGRAFIA 3 | FOTOGRAFIA 4 |
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FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-10 | 2024-06-12 | |
MABEL ROJAS FELIU 14.195.341-9 |
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IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
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ANA MARIA ESTER ROJAS SCHACHT 06.979.551-K | MABEL ROJAS FELIU 14.195.341-9 |
EDAD | DIAGNOSTICO | SESION | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
70a 1m | CA COLORECTAL | 2024-06-05 |
DESCRIPCION, DETALLES Y PROCEDIMIENTOS DE LA CURACION |
---|
Se realiza curación avanzada Zona Sacra: Herida resección quirúrgica. 2X2 exudado hemático tejido granulatorio y tejido exterior esfacelado eritema e edema local. Se irriga con suero fisiológico 0,9% apósito primario gasa parafinada secundario a alginato de calcio se cubre con gasa no tejida se fija con fixomull. Indicaciones Enfermeria Indicacion enfermeria Observar Cambios de Ulcera edema, eritema, calor local o exudado purulento signos de infeccion. |
FOTOGRAFIA 1 | FOTOGRAFIA 2 |
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FOTOGRAFIA 3 | FOTOGRAFIA 4 |
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FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-05 | 2024-06-05 | |
MABEL ROJAS FELIU 14.195.341-9 |
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IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
---|---|
JUAN FLORES GALLARDO 14.318.150-2 | 17.238.670-9 |
EDAD | DIAGNOSTICO | SESION | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
1048a 9m | Tu desmoide | 2024-06-04 |
DESCRIPCION, DETALLES Y PROCEDIMIENTOS DE LA CURACION |
---|
Se realiza curación herida línea media abdominal y suprapubica con técnica Aséptica. Se limpia con suero fisiológico 0,9% y se cubre con gasas estériles ,apósito esteril y fixomull separando una herida de otra, herida con escaso exudado tipo seroso hematico. Se realiza Push Stop a catéter reservorio subcutaneo, se infunden 2 cc de suero fisiológico con heparina, se deja con gasa y fixomull,se deja al paciente desconectado de BIC. Se realiza escucha activa y se refuerzan cuidados de enfermería con respecto a cuidados de la piel y aseo en el lugar de trabajo. |
FOTOGRAFIA 1 | FOTOGRAFIA 2 |
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FOTOGRAFIA 3 | FOTOGRAFIA 4 |
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FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-04 | 2024-06-07 | |
17.238.670-9 |
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IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
---|---|
SILVIA ITURRIETA TORRES 05.032.054-5 | VICENTE ROSATI SANHUEZA 19.475.924-K |
EDAD | DIAGNOSTICO | SESION | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
82a 4m | CA PULMON | 1 | 2024-06-07 |
MOTIVO DE LA VISITA |
---|
Ingreso Nutricionista |
PESO [kg] | TALLA [cm] | IMC | ||||
---|---|---|---|---|---|---|
43,8 | 149 | 19,7 | ||||
REPORTE NUTRICIONAL |
---|
Se realiza ingreso nutricional, dada las condiciones del paciente se deben estimar talla y peso, para ello se utiliza la formula FAO/OMS, se obtiene un peso de 43,8kg y una talla de 1,49mt, se calcula un IMC de 19,7 kg/mt2. La paciente se encuentra desnutrida y consumiendo 1000ml de Fresubin RTH al día con un flujo de 40ml/h, tiene también indicación de HIFYBER en caso de estreñimiento, la paciente requiere del consumo total del alimento y para ello se pide evaluar de manera diaria los ml/hr, ya que debe llegar a 50 para poder realizar el consumo en un periodo menor a 24hrs. Se entrega guía de cuidados pertinentes a la GTT y se educa al respecto, se educa respecto a situaciones que se deben observar. Se deja agendada una visita para la siguiente semana y se mantiene control semanal. |
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-07 | 2024-06-11 | |
VICENTE ROSATI SANHUEZA 19.475.924-K |
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IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
---|---|
JUAN FLORES GALLARDO 14.318.150-2 | DIEGO GUERRERO MORALES 18.383.743-5 |
EDAD | DIAGNOSTICO | SESION | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
1048a 9m | Tu desmoide | 146 | 2024-06-03 |
NIVEL DE CONCIENCIA | MOTIVO DE LA VISITA |
---|---|
Vigil, orientado en tiempo y espacio | Rehabilitación kinésica |
EVALUACION |
---|
I. DOLOR |
TIPO | EVN |
---|---|
Dolor en Colostomía | 4 |
II. SIGNOS Y SINTOMAS RESPIRATORIOS | ||
---|---|---|
SINTOMA | EVALUACION | OBSERVACIONES |
TOS | NADA | |
HEMOPTISIS | NADA | |
DISNEA | ||
SATURACION | 96% | |
OBSERVACIONES | ||
Sin conflicto ventilatorio | ||
III. SIGNOS Y SINTOMAS MUSCULO ESQUELETICO | |||
---|---|---|---|
APPLEY | ACCION DESARROLLADA | DERECHA | IZQUIERDA |
MMSS | MANO HOMBRO CONTRARIO | SI | SI |
MANO TOCA DETRAS DE LA CABEZA CON ROT EXT | SI | SI | |
MANO TOCA ESPALDA CON ROT INT | SI | SI | |
MMII | TRIPLE FLX/EXT | SI | SI |
MUSC | ARTICULACION | FUERZA MUSCULAR | DERECHA | IZQUIERDA |
---|---|---|---|---|
MMSS | HOMBRO | 4 | 4 | 4 |
CODO | 4 | 4 | 4 | |
MUŃECA Y DEDOS | 4 | 4 | 4 | |
MMII | CADERA | 4 | 4 | 4 |
RODILLA | 4 | 4 | 4 | |
TOBILLO Y PIE | 3 | 3 | 3 | |
IV. SIGNOS CIRCULATORIOS | ||||
---|---|---|---|---|
TIPO DE EDEMA | MMSS | MMII | ||
DERECHA | IZQUIERDA | DERECHA | IZQUIERDA | |
LINFATICO | ||||
VENOSO | ||||
MIXTO | ||||
OTROS | ||||
SIGNO: GODDET | ||||
SIGNO: STEMMER | ||||
OBSERVACIONES | ||||
Sin presencia de edema |
V. SIGNOS Y SINTOMAS DIGESTIVOS | |
---|---|
ASCITIS | ESTREŃIMIENTO |
NO | NO |
OBSERVACIONES | |
VI. ULCERAS POR DECUBITO: Escala de Norton | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|
CONDICION FISICA | ESTADO MENTAL | ACTIVIDAD | MOVILIDAD | CONTINENCIA | PUNTUACION | RIESGO | SUFICIENTE | CONCIENTE | COMPLETA | COMPLETA | CONTINENTE | 19 | BAJO |
VII. EVALUACION FUNCIONAL DE LAS AVD: Indice de Katz modificado. | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|
ACTIVIDAD | ESTADO | ACTIVIDAD | ESTADO | ACTIVIDAD | ESTADO | |
BAŃARSE | INDEPENDIENTE | VESTIRSE | INDEPENDIENTE | USO DEL INODORO | INDEPENDIENTE | |
TRASLADARSE | INDEPENDIENTE | CONTINENCIA | INDEPENDIENTE | ALIMENTARSE | INDEPENDIENTE |
VIII. TERAPIA KINESICA | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|
ACTIVIDADES DE LA SESION | ||||||
Se asiste a visita domiciliaria, usuario se encuentra en BEG. Mantiene problemas con disco de colonostomia además refiere algía ev 4/10 Se realiza Movilización pasiva de EEII, de manera pausada. Movilización activa de EESS. Ejercicios de fortalecimiento isometrico de cuádriceps y abductores más flexibilización de EEII. | ||||||
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-03 | 2024-06-05 |
DIEGO GUERRERO MORALES 18.383.743-5 |
---|
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IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
---|---|
YESICA COFRE GONZALEZ 12.398.618-0 | JOSE ALEJANDRO HERNANDEZ CORONADO 25.810.312-2 |
EDAD | DIAGNOSTICO | ETAPA | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
50a 9m | CA OVARIOS Y CARCINOMATOSIS PERITONEAL | iv | 2024-06-04 |
UBICACION METASTASIS | TERAPIAS QMT/RDT/HRT/OTRAS |
---|---|
ESQUEMA QMT/RDT/HRT/OTRAS |
---|
Carboplatino/Paclitaxel 6 ciclos |
ANAMNESIS |
Mejoría del dolor abdominal desde la última evaluación, niega nauseas y vómitos, apetito conservado, sueño tranquilo reparador, buen ánimo. |
ESTADO ACTUAL |
PA. 116/78 mmHg FC 86 lpm. Sat. 95% Luce en estables a medianas condiciones generales afebril hidratada eupneica conciente. Piel y mucosas hidratadas sin lesiones aparentes. Cardiopulmonar: Tórax simétrico normoexpansible MP audibles en ambos HT sin agregados. Ruidos Cardiacos rítmicos regulares, no preciso soplos. Abdomen: Blando deprimible no doloroso, no preciso regalías, defecto aponeurótico como descrito en otras evaluaciones. Extremidades: Simétricas no edema. Neurológico: Conciente orientada sin focalización neurológica ni signos meníngeos. |
EVA | ECOG | |||
---|---|---|---|---|
2 | 2 | |||
PLAN (PROFESIONALES, FRECUENCIA VISITAS , PROCEDIMIENTOS, INDICACIONES, OTROS) |
---|
INDICACIONES FARMACOLOGICAS |
Indicaciones farmacológicas: Mantengo indicaciones Paracetamol 1 gramo cada 8 horas SOS/ Picosulfato de sodio 15 gotas en la noche SOS/ Rivaroxabán 15 mg cada 12 horas/ Domperidona 10mg SOS/ Ondansetrón 4 mg SOS Se mantiene Clonixinato de Lisina 125 mg cada 12 horas SOS. Aero Itan 1 comprimido diario por 30 días. |
INDICACIONES NO FARMACOLOGICAS |
Mantener suplementación alimentaria Visita de kinesiología 1 vez por semana en domicilio |
COMENTARIOS |
ESPECIALIDAD | CANTIDAD | FRECUENCIA | ||||
---|---|---|---|---|---|---|
MEDICO | 1 | SEMANAL | ||||
ENFERMERA | 1 | SEMANAL | ||||
KINESIOLOGO EN DOMICILIO | 1 | SEMANAL | ||||
PSICOLOGO | 1 | SEMANAL | ||||
NUTRICIONISTA | 1 | SEMANAL | ||||
TENS | ||||||
CURACIONES | ||||||
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-04 | 2024-06-06 |
JOSE ALEJANDRO HERNANDEZ CORONADO 25.810.312-2 |
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IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
---|---|
ROSEMARIE RAMIREZ GEIWITZ 10.559.914-5 | BARBARA VICENCIO GEBAUER 16.994.227-7 |
EDAD | DIAGNOSTICO | SESION | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
54a 2m | CA PULMON ETAPA IV | 29 | 2024-06-03 |
OBJETIVOS |
---|
Evaluar estado emocional. Realizar contención emocional. Favorecer autoregulación emocional. Favorecer expresión de emociones y establecimiento de límites. |
DESARROLLO |
Refiere haberse sentido muy mal durante el último fin de semana, no había podido tomar medicamento para las nauseas hasta anoche, hoy amaneció mejor. Abordamos lo que ha implicado para ella no poder levantarse y estar tan inhabilitada. Se siente culpable de hacer sufrir a su familia por su enfermedad. Abordamos la muerte y poder disfrutar la vida que quede. |
PLAN |
Continuar abordando objetivos: Realizar contención emocional. Favorecer autoregulación emocional. Favorecer expresión de emociones y establecimiento de límites. Favorecer que la paciente pueda pedir y aceptar ayuda y apoyo. Y continuar abordando temática de la enfermedad y la muerte. |
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-03 | 2024-06-04 |
BARBARA VICENCIO GEBAUER 16.994.227-7 |
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IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
---|---|
JUAN FLORES GALLARDO 14.318.150-2 | CAROLINA NAUTO BARRIENTOS 17.238.670-9 |
EDAD | DIAGNOSTICO | ETAPA | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
1048a 9m | Tu desmoide | 2024-06-08 |
UBICACION VISITA | COMUNA | CIUDAD |
---|---|---|
Mateo de Toro y zambrano 2073 Población | Punta Arenas | PUNTA ARENAS |
ESTADO CIVIL | CANTIDAD DE HIJOS |
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casado | 2 |
ANTECEDENTES MORBIDOS | ANTECEDENTES QUIRURGICOS | ADICCIONES |
---|---|---|
Paciente masculino de 46 años edad. antecedentes de poliposis intestinal con coloproctectomia total con pouch ileal en 2008 y mixoma dominal tratado tamoxifeno. Ingreso por urgencias el 21/4/22 al hosp naval por dolor abdominal, diarrea, y vómitos de aspecto fecaloideo. | . Fue operado por Dr Carrasco laparotomía exploradora (donde no fue posible resección del tumor por la extensión y compromiso masivo de asas intestinales de Delgado. | ALCOHOL: TABACO: DROGAS: |
MEDICAMENTOS ACTUALES |
---|
● Suero Glucosalino 1000cc a 100 ml/hora/ 24 horas por bomba de infusión. ● Lágrimas Artificiales 3 VECES AL DIA uso ocular bilateral ● Loperamida 2mg (2) comprimidos orales 3 veces al dia ● Folifer (1) comprimido oral ● Tamoxifeno (1) comprimido oral dia ● Imovane 7,5 mg en la noche oral ● Omeprazol 20mg cada 12 hrs oral ● Pregabalina 75mg en la NOCHE ORAL ● Quetiapina 50mg oral en la NOCHE ● Creon 25.000 (1) comprimido al medio día y cena (precomidas) ● Terapia kinésica integral domiciliaria ● Parche Durogesic, cambio cada 5 días. |
PATRON NUTRICIONAL / METABOLICO |
---|
Zonas de apoyo lubricadas e indemnes , No se observan lesiones cutáneas. Piel y Mucosas hidratadas , conjuntivas normocoloreadas. Régimen nutricional bien tolerado vía oral Mantiene hidratacion parenteral con Suero Glucosalino 1000cc a 80cc/hr Usuario presenta un episodio de emesis. |
PATRON DE ELIMINACION |
Diuresis (+) espontanea y amarillo clara // Ileostomía (+) funcional Deposiciones liquidas |
PATRON DE DESCANSO Y SUEÑO |
Conciliación del sueño intermitente // Horas de sueño 6 horas aproximadamente. | PATRON DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA |
Paciente activo, deambula en hogar sin dificultad a la marcha. Con asistencia en SOS. | PATRON COGNITIVO - PERCEPTIVO |
Paciente consciente , lúcido , orientado en tiempo, espacio y persona. | PATRON DE ROL Y RELACIONES |
Paciente actualmente sin alteraciones en cuanto a rol y relaciones, Mantiene buena red de apoyo familiar ,durante el procedimiento se encuentra acompañado de esposa e hija menor. | PATRON DE VALORES Y CREENCIAS |
Paciente creyente, su rehabilitación ha sido lo más importante de su vida. |
PATRON DE EMOCIONAL |
Paciente se aprecia tranquilo |
PATRON DE PERCEPCION - CONTROL DE LA SALUD> |
Hoy usuario se encuentra sin dolor |
PATRON DE ADAPTACION Y TOLERANCIA AL ESTRES |
Paciente tranquilo. |
GENERAL |
---|
Paciente en BCG , CLOTEP, Animico , cooperador y tranquilo en unidad. Mantiene PICC BD° in situ , fijo , sin signos de eritema circundante o infección, 3 lúmenes permeables refluyen e infunden , lumen morado con S. Glucosalino 1000 cc - 80 ml/hr. |
SEGMENTARIO |
Normocraneo , simétrico , pupilas isocóricas y reactivas a luz. Cefalea (-) , Mareos (-) , visión borrosa (-), Fotopsia(-) , piel y mucosas hidratadas , conjuntivas normocoloreadas. TQT con gasa esteril más fixomull in situ , limpio y seco sin signos de sangrado o exudado , sin dolor EVA 0/10 . No se observa disnea en reposo o esfuerzo. Patrón respiratorio normal. Zonas de apoyo lubricadas e indemnes. Piel tibia al tacto , llene capilar (+) -2 seg. Sin edema de EEII. TVP antigua ESI sin dolor a palpación EVA 0/10 , alodinia (-), eritema (-). Abdomen BDI a palpación profunda , RH(+) presentes, gastralgias(-) , náuseas(-), emesis (-) , reflujo gastroesofagico (-). Se descubre herida operatoria por filtración de disco ileostomia línea media abdominal zona umbilical con tejido cicatrizal en un 90% , levemente eritematoso , 10 % tejido granulatorio abierto 1cm x 1cm , 0,1 de profundidad, bordes limitados , con signos de exudado seroso abundante, sin signos sangrantes activos, piel circundante con tejido cicatrizal 100% , lubricada. Herida operatoria suprapubica con tejido cicatrizal de 95 % , 5% tejido granulatorio abierto , 1cm x 0,3 cm, con exudado seroso escaso , sin signo sangrante activo, piel circundante con tejido cicatrizal , lubricado. Ileostomia (+) funcional , con filtración, suelta en borde interno. |
---|
SIGNOS VITALES |
---|
PRESION | FRECUENCIA | SATURACION |
---|---|---|
123/84 | 71 | 99 |
RPM | TEMPERATURA | EVA |
21 | 36 | 3 |
ACTIVIDADES DE ENFERNERIA |
---|
● Se realiza curación herida línea media abdominal y suprapubica con técnica Aséptica. Se limpia con suero fisiológico 0,9% y se cubre con gasas estériles ,apósito esteril y fixomull separando una herida de otra, herida con escaso exudado tipo seroso hematico. ● Se realiza Push Stop a catéter reservorio subcutaneo, se infunden 2 cc de suero fisiológico con heparina, se deja con gasa y fixomull,se deja al paciente desconectado de BIC. ● Se realiza escucha activa y se refuerzan cuidados de enfermería con respecto a cuidados de la piel y aseo en el lugar de trabajo. |
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-08 | 2024-06-11 |
CAROLINA NAUTO BARRIENTOS 17.238.670-9 |
---|
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|
---|
IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
---|---|
JORGE CEPEDA ROMERO 08.154.984-2 | JEFFREY ALEJANDRO AHUMADA ULLOA 19.227.745-0 |
EDAD | DIAGNOSTICO | SESION | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
63a 10m | LINFOMA | 2024-06-03 |
NIVEL DE CONCIENCIA | MOTIVO DE LA VISITA |
---|---|
Conciente | terapia kinesica |
EVALUACION |
---|
I. DOLOR |
TIPO | EVN |
---|---|
II. SIGNOS Y SINTOMAS RESPIRATORIOS | ||
---|---|---|
SINTOMA | EVALUACION | OBSERVACIONES |
TOS | POCO | |
HEMOPTISIS | NADA | |
DISNEA | no | |
SATURACION | 95 | |
OBSERVACIONES | ||
S/O | ||
III. SIGNOS Y SINTOMAS MUSCULO ESQUELETICO | |||
---|---|---|---|
APPLEY | ACCION DESARROLLADA | DERECHA | IZQUIERDA |
MMSS | MANO HOMBRO CONTRARIO | SI | NO |
MANO TOCA DETRAS DE LA CABEZA CON ROT EXT | SI | NO | |
MANO TOCA ESPALDA CON ROT INT | SI | NO | |
MMII | TRIPLE FLX/EXT | SI | NO |
MUSC | ARTICULACION | FUERZA MUSCULAR | DERECHA | IZQUIERDA |
---|---|---|---|---|
MMSS | HOMBRO | M3 | M1 | |
CODO | M3 | M1 | ||
MUŃECA Y DEDOS | M3 | M1 | ||
MMII | CADERA | M3 | M1 | |
RODILLA | M3 | M1 | ||
TOBILLO Y PIE | M3 | M1 | ||
IV. SIGNOS CIRCULATORIOS | ||||
---|---|---|---|---|
TIPO DE EDEMA | MMSS | MMII | ||
DERECHA | IZQUIERDA | DERECHA | IZQUIERDA | |
LINFATICO | ||||
VENOSO | ||||
MIXTO | ||||
OTROS | ||||
SIGNO: GODDET | ||||
SIGNO: STEMMER | ||||
OBSERVACIONES | ||||
S/O |
V. SIGNOS Y SINTOMAS DIGESTIVOS | |
---|---|
ASCITIS | ESTREŃIMIENTO |
NO | NO |
OBSERVACIONES | |
S/O |
VI. ULCERAS POR DECUBITO: Escala de Norton | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|
CONDICION FISICA | ESTADO MENTAL | ACTIVIDAD | MOVILIDAD | CONTINENCIA | PUNTUACION | RIESGO | MUY MALA | CONCIENTE | ENCAMADO | LIMITACION SEVERA | CONTINENTE | 12 | MODERADO |
VII. EVALUACION FUNCIONAL DE LAS AVD: Indice de Katz modificado. | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|
ACTIVIDAD | ESTADO | ACTIVIDAD | ESTADO | ACTIVIDAD | ESTADO | |
BAŃARSE | DEPENDIENTE | VESTIRSE | DEPENDIENTE | USO DEL INODORO | DEPENDIENTE | |
TRASLADARSE | DEPENDIENTE | CONTINENCIA | CON AYUDA | ALIMENTARSE | DEPENDIENTE |
VIII. TERAPIA KINESICA | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|
ACTIVIDADES DE LA SESION | ||||||
Paciente de sexo masculino, en la sesión de hoy se realiza modulación de tono con KINEGUN, movilización articulares. | ||||||
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-03 | 2024-06-05 |
JEFFREY ALEJANDRO AHUMADA ULLOA 19.227.745-0 |
---|
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---|
IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
---|---|
PATRICIA SEPULVEDA PEREZ 06.723.987-3 | JOSE VALENZUELA BENAVIDES 18.934.593-3 |
EDAD | DIAGNOSTICO | SESION | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
71a 8m | CA PULMONAR | 141 | 2024-06-04 |
NIVEL DE CONCIENCIA | MOTIVO DE LA VISITA |
---|---|
COMPLETA | REHABILITACION KINESICA |
EVALUACION |
---|
I. DOLOR |
TIPO | EVN |
---|---|
NO | |
II. SIGNOS Y SINTOMAS RESPIRATORIOS | ||
---|---|---|
SINTOMA | EVALUACION | OBSERVACIONES |
TOS | NADA | |
HEMOPTISIS | NADA | |
DISNEA | NO | |
SATURACION | 98 | |
OBSERVACIONES | ||
III. SIGNOS Y SINTOMAS MUSCULO ESQUELETICO | |||
---|---|---|---|
APPLEY | ACCION DESARROLLADA | DERECHA | IZQUIERDA |
MMSS | MANO HOMBRO CONTRARIO | SI | SI |
MANO TOCA DETRAS DE LA CABEZA CON ROT EXT | SI | SI | |
MANO TOCA ESPALDA CON ROT INT | SI | SI | |
MMII | TRIPLE FLX/EXT | SI | SI |
MUSC | ARTICULACION | FUERZA MUSCULAR | DERECHA | IZQUIERDA |
---|---|---|---|---|
MMSS | HOMBRO | M4 | M4 | M4 |
CODO | M4 | M4 | M4 | |
MUŃECA Y DEDOS | M4 | M4 | M4 | |
MMII | CADERA | M4 | M4 | M4 |
RODILLA | M4 | M4 | M4 | |
TOBILLO Y PIE | M4 | M4 | M4 | |
IV. SIGNOS CIRCULATORIOS | ||||
---|---|---|---|---|
TIPO DE EDEMA | MMSS | MMII | ||
DERECHA | IZQUIERDA | DERECHA | IZQUIERDA | |
LINFATICO | ||||
VENOSO | ||||
MIXTO | ||||
OTROS | ||||
SIGNO: GODDET | ||||
SIGNO: STEMMER | ||||
OBSERVACIONES | ||||
V. SIGNOS Y SINTOMAS DIGESTIVOS | |
---|---|
ASCITIS | ESTREŃIMIENTO |
NO | NO |
OBSERVACIONES | |
VI. ULCERAS POR DECUBITO: Escala de Norton | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|
CONDICION FISICA | ESTADO MENTAL | ACTIVIDAD | MOVILIDAD | CONTINENCIA | PUNTUACION | RIESGO | SUFICIENTE | CONCIENTE | COMPLETA | LIMITACION LEVE | CONTINENTE | 18 | BAJO |
VII. EVALUACION FUNCIONAL DE LAS AVD: Indice de Katz modificado. | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|
ACTIVIDAD | ESTADO | ACTIVIDAD | ESTADO | ACTIVIDAD | ESTADO | |
BAŃARSE | INDEPENDIENTE | VESTIRSE | INDEPENDIENTE | USO DEL INODORO | INDEPENDIENTE | |
TRASLADARSE | INDEPENDIENTE | CONTINENCIA | INDEPENDIENTE | ALIMENTARSE | INDEPENDIENTE |
VIII. TERAPIA KINESICA | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|
ACTIVIDADES DE LA SESION | ||||||
PACIENTE BEG BUEN ANIMO, SE REALIZA TRABAJO ENFOCADO EN FORTALECIMIENTO DE EE Y CORE, TRANSICIONES DEL SEDENTE A BIPEDO SIN APOYO DE MMSS, TRABAJO DE MANCUERNAS 1K, TOBILLERAS CON PESO Y EQUILIBRIO EN BIPEDO INDEPENDEINTE, BIEN TOLERADO SIN INCIDENTES. EVA ESFUERZO FINAL 7/10. | ||||||
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-04 | 2024-06-04 |
JOSE VALENZUELA BENAVIDES 18.934.593-3 |
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---|
IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
---|---|
PAULA VAEZ HERRERA 06.978.946-3 | RODRIGO CORTEZ ESPINOSA 17.485.714-8 |
EDAD | DIAGNOSTICO | ETAPA | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
76a 11m | CA MAMA ETAPA IV | IV | 2024-06-10 |
UBICACION VISITA | COMUNA | CIUDAD |
---|---|---|
Bidasoa1091 | Conchalí | SANTIAGO |
ESTADO CIVIL | CANTIDAD DE HIJOS |
---|---|
ANTECEDENTES MORBIDOS | ANTECEDENTES QUIRURGICOS | ADICCIONES |
---|---|---|
- HTA - DM II - HIPOTIROIDISMO - IRCT - CA MAMA ETAPA IV | - MASTECTOMIA PARCIAL CON LINFADENECTOMIA AXILAR 2004 - PLEURODESIS DERECHA 2023 - PIGTAIL BILATERAL 02/2024 | ALCOHOL: TABACO: DROGAS: |
MEDICAMENTOS ACTUALES |
---|
- Furosemida 20 mg por vía oral. Am - Buprenorfina 35 mcg/h 1 apósito, cambiar cada 3 días (titular según dolor/disnea) - Paracetamol 1g cada 8 horas por vía oral. - Lactulosa 20 cc en caso de constipación. - Bicarbonato de sodio 1 comprimido cada 8 horas. - Salbutamol 2 puff cada 8 horas. - Tramadol 10 gotas en caso de dolor - Omeprazol 20 mg Am - Pregabalina 75 mg Pm. |
PATRON NUTRICIONAL / METABOLICO |
---|
Buena tolerancia por vía oral no refiere disfagia. Se alimenta de comida casera + suplemento alimenticio. Ingesta de líquidos aprox. 1 litro al día. |
PATRON DE ELIMINACION |
Diuresis por medio de sonda foley, de aspecto limpio, diluido. Prima de paciente que es Enfermera realiza cambio de sonda foley, hija mantiene registros de diuresis (ingresos vs egresos). Se encuentra en tratamiento por ITU con Cefuroxima 500 mg cada 12 horas x 10 días. |
PATRON DE DESCANSO Y SUEÑO |
Uso de pregabalina PM para conciliación del sueño, sueño continuo durante la noche, somnolencia diurna durante el día. | PATRON DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA |
Paciente semivalente, permanece acostada durante el día, aunque hija refiere que se levanta al baño y deambula por el domicilio, siempre con ayuda de terceras personas. | PATRON COGNITIVO - PERCEPTIVO |
Glascow 15, CLOTE, despierta durante visita. | PATRON DE ROL Y RELACIONES |
No evaluado directamente a paciente. | PATRON DE VALORES Y CREENCIAS |
Creencia Catolica |
PATRON DE EMOCIONAL |
No evaluado directamente a paciente. |
PATRON DE PERCEPCION - CONTROL DE LA SALUD> |
No evaluado directamente a paciente. |
PATRON DE ADAPTACION Y TOLERANCIA AL ESTRES |
No evaluado directamente a paciente. |
GENERAL |
---|
Paciente que se encuentra en domicilio, al momento de la visita se encuentra en su dormitorio, refiere que durante noche anterior tuvo que acudir a SAPU, por dolor en zona abdominal y retroperitoneal, se asocia a ITU iniciando tratamiento con Cefriaxona mas examamenes de laboratorio que se tomaron el dia Lunes en horario AM. Hija refiere que madre ira a su casa en la comuna de Conchali, donde recibira visita de su hermana. Al momento de la visita no refiere dolor EVA 0/10, no presenta signos de dificultad respiratoria ni sensacion de ahogo en reposo. |
SEGMENTARIO |
- Cabeza: Normocraneo, simétrico, sin lesiones, piel indemne. - Cuello: Simétrico, móvil, sin ingurgitación yugular. - EESS: simétricas, móviles, pulsos (+), piel tibia al tacto, sin lesiones ni perdida de integridad cutánea, evidente pérdida de masa muscular. - Tórax: Simétrico, móvil, MP (+), SRA. - Espalda: LPP grado 2 en zona sacra, la cual no estaba al momento del alta hospitalaria (según referencia de hija), hija la trata aplicando linovera y manteniendo zona limpia y seca. - Abdomen: Blando, depresible e indoloro a palpación. RHA (+) - EEII: simétricas, piel tibia al tacto, pulsos presentes, sin pérdida de integridad cutánea, perdida evidente de masa muscular. - Genitales: Femeninos, sonda foley in situ, sin presencia de lesiones. |
---|
SIGNOS VITALES |
---|
PRESION | FRECUENCIA | SATURACION |
---|---|---|
120/78 | 95 | 95 |
RPM | TEMPERATURA | EVA |
14 | 36.0 | 0/10 |
ACTIVIDADES DE ENFERNERIA |
---|
• Continuar con tto. Habitual. • Prevención de enfermedades respiratorias, cambios bruscos de temperatura, etc. • Continuar con ingesta de líquidos, según tolerancia • Alimentación según tolerancia, prefiriendo papillas y/o dieta liquida • Realizar cambios de posiciones cuando paciente se encuentre en cama. • Se entregan señales de alerta ante lo cual consultar al servicio de urgencia. • Consumo de alimentos fríos, en la medida de lo posible y sin tanto aliño debido a aftas bucales referidas. • Aplicar crema humectante en EESS, EEII y espalda, con movimientos rotatorios • Cuidados de sonda foley. • Prox. Visita viernes 17/05. |
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-10 | 2024-06-10 |
RODRIGO CORTEZ ESPINOSA 17.485.714-8 |
---|
![]() |
|
|
---|
IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
---|---|
JORGE CEPEDA ROMERO 08.154.984-2 | ANDREA PARRALES CEPEDA 25.564.001-1 |
EDAD | DIAGNOSTICO | ETAPA | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
63a 10m | LINFOMA | IV | 2024-06-05 |
UBICACION METASTASIS | TERAPIAS QMT/RDT/HRT/OTRAS |
---|---|
NO |
ESQUEMA QMT/RDT/HRT/OTRAS |
---|
EN ESPERA DE EVALUACION DEL COMITÉ MEDICO, PARA TRATAMIENTO SEGÚN CORRESPONDA |
ANAMNESIS |
PACIENTE CON LINFOMA ANALAPLASICO CECLUAS T, EN TERAPIA DE RESCATE CON BRENTUXIMAB, CON BUENA RESPUESTA, CANDIDATO A TRANSPLATE AUTOLOGO- 2022. INGRESO A URGENCIAS 13-09-2023 POR CUADRO DE DISNEA PROGRESIVA DE 2 SEMANAS, DURANTE HOSPITALIZAICON PACIENTE PRESNETA FALLA REPSIRATORIA CATASTROFICA, TAQUICARDIA VENTRICULAR, POST RETIRO CATATER VENOSO CENTRAL, PACIENTE EVOLUCIUONA CON COMPROMISO DE CONCIENCIA Y FALLA RESPIRATORIA CON TACCON EMBOLIAS MULTIPLES, POSTERIOR A ESO INSTALACION DE TRAQUEOSTOMIA, GASTROSTOMIA, ULP EN MALAS CONDICIONES. CON ALTA MEDICA 24-04-2024, PARA CUIDADOS PALIATIVOS EN DOMICILIO |
ESTADO ACTUAL |
PACIENTE ORIENTADO EN TIEMPO Y ESPACIO, ACTIVO, REACTIVO, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, SIN DOLOR DURANTE LA VISITA, DE BUEN ANIMO, SE COMUNICA BIEN, CON HEMIPARESIAS IZQUIERDA Y LEVE DERECHA. AL EXAMEN FISICO ABDOMEN GLOBULOSO, EN CAMA 24/7 EN CATRE CLINICO CON BUENAS CONDICIONES PARA SU CUIDADO, USUARIO DE 02 PERMANENTE Y USUARIO DE PAÑAL, SIN LPP. TA:121/70MMHG, FC: 61X MIN, SAT 95%, CON 02 A 1LITROS,T 36 GRADOS C CARDIOPULMONAR: TÓRAX SIMÉTRICO NORMOEXPANSIBLE, RR2TSS, MP+ NO AGREGADOS.ABDOMEN, ASCITIS A TENSION EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS MÓVILES, LEVE EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES, NO PUNTOS DOLOROSOS. NEUROLÓGICOS: LUCIDO, ORIENTADO. GLASGOW 15/15. PACIENTE ESTABLE DENTRO DE SU CONDICION ACTUAL, SIN DOLOR POSTERIOR INICIO DE USO DE PARCHES, SE INDICA REVISION DE CATATER SUBCLAVICO, PERMEABILIDAD, SE COORDINARA CON ENFERMERIA. |
EVA | ECOG | |||
---|---|---|---|---|
1 | 3 | |||
PLAN (PROFESIONALES, FRECUENCIA VISITAS , PROCEDIMIENTOS, INDICACIONES, OTROS) |
---|
INDICACIONES FARMACOLOGICAS |
- FLUTICASONA 50 MCG/120 DOSIS AEROSOL INHALAICON CADA 12 HORAS - OMEPRAZOL 20 MG AL DÍA - EMPAGLIFOZINA 12.5 MG DIA - PARACETAMOL 500 MG CADA 8 HORAS SOS - BISOPROLOL 1.25 MG CADA DIA - OLANZAPINA 10 MG NOCHE, 5 MG MAÑANA - MELATONIA 9 MG CADA NOCHE - ZOPICLONA 7.5 MG CADA NOCHE - BUPRENORFINA 35 MCG/HORA, 1 PARCHE CADA 72 HORAS |
INDICACIONES NO FARMACOLOGICAS |
- CONTROL Y REGISTRO DE SIGNOS VITALES EN DOMICILIO - 02 MEDICINAL DE 2 A 4 LITROS POR NARICERA SEGÚN SATURACION. Plan de Visitas Requerido: - VISITA MEDICA 1 VEZ POR SEMANA, MANEJO DEL DOLOR, MOLESTIAS SECUNDARIAS, FACTORES DE RIESGO, EDUCACION PARA AUTO CUIDADO, CON LLAMADO SOS ANTE EVENTUALIDADES. - VISITA DE ENFERMERA 1 VEZ POR SEMANA, EDUCACION AL PACIENTE Y FAMILIAR (CAMBIOS DE POSICION, HIDRATACION DE PIEL, CONTROL DE SIGNOS VITALES, PREVENCION DE LPP, SIGNOS DE ALARMA), CON LLAMADO SOS ANTE EVENTUALIDADES+ REVISION, PERMEABLIDAD DE CATETER SUBCLAVICO. - 10 SESIONES DE KINESIOLOGIA MOTORA A DOMICILIO - VISITA DE NUTRICIONISTA 2 VECES AL MES, EVALUAR SUPLEMENTOS PROTEICOS. - SESION CON PSICOLOGIA 2 VECES AL MES PARA FAMILIAR Y PACIENTE. - VISITA DE TENS 3 VECES POR SEMANA (ASEO, CONFORT Y EDUCACIÓN DE CUIDADOS DEL PACIENTE). |
COMENTARIOS |
ESPECIALIDAD | CANTIDAD | FRECUENCIA | ||||
---|---|---|---|---|---|---|
MEDICO | 1 | SEMANAL | ||||
ENFERMERA | 1 | SEMANAL | ||||
KINESIOLOGO EN DOMICILIO | 3 | SEMANAL | ||||
PSICOLOGO | 2 | SEMANAL | ||||
NUTRICIONISTA | 2 | MENSUAL | ||||
TENS | 3 | SEMANAL | ||||
CURACIONES | 1 | MENSUAL | ||||
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-05 | 2024-06-07 |
ANDREA PARRALES CEPEDA 25.564.001-1 |
---|
![]() |
|
|
---|
IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
---|---|
CARMEN RIADI SABJA 05.623.276-1 | ANDREA PARRALES CEPEDA 25.564.001-1 |
EDAD | DIAGNOSTICO | ETAPA | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
73a 11m | MIELOMA MULTIPLE | III | 2024-06-05 |
UBICACION METASTASIS | TERAPIAS QMT/RDT/HRT/OTRAS |
---|---|
OSEA | SI |
ESQUEMA QMT/RDT/HRT/OTRAS |
---|
CLINICA ALEMANA- QMT: GAMMABLOBULINA |
ANAMNESIS |
PACIENTE CON AUMENTO DE VOLUMEN EN ARTICULACIONES, MANOS – INDICE IZQUIERDO Y PULGAR DERECHO, USANDO PARCHES DE BUPRENORFINA CON MALA RESPUESTA, CON DOLOR INTENSO EN MANOS Y ESTERNON, ES DERIVADA PARA INGRESO DE GES 4. HIPOTIROIDEA, MONORENA, PROTESIS BILATERAL DE CADERA. |
ESTADO ACTUAL |
PACIENTE ORIENTADA EN TIEMPO Y ESPACIO, ACTIVA, REACTIVA, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, CON DOLOR INTENSO EN EXTREMIDADES SUPERIORES, HACE 1 DIA RECAMBIO DE PARCHE DE BUPRENORFINA. AL EXAMEN FÍSICO SE MOVILIZA CON UN POCO DE DIFICULTAD, CON RIESGO DE CAIDAS, AUNQUE LE GUSTA CAMINAR MUCHO. TA:121/76MH, FC: 63X MIN, SAT 94%, T 36,1 GRADOS C CARDIOPULMONAR: TÓRAX SIMÉTRICO NORMOEXPANSIBLE, RR2TSS, MP+ CREPITANTES BILATERALES.ABDOMEN, BLANDO DEPRESIBLE, DOLOROSO. EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS MÓVILES, LEVE EDEMA CON FOVEA, NO PUNTOS DOLOROSOS. NEUROLÓGICOS: LUCIDA, ORIENTADA. GLASGOW 15/15. PACIENTE ESTABLE, REFIERE MEJORIA CON TRATAMIENTO, SE IRA DE VIAJE DEL 06-10 DE JUNIO, SE ENTREGAN RECETAS CORRESPONDIENTES AL MES. |
EVA | ECOG | |||
---|---|---|---|---|
7 | 2 | |||
PLAN (PROFESIONALES, FRECUENCIA VISITAS , PROCEDIMIENTOS, INDICACIONES, OTROS) |
---|
INDICACIONES FARMACOLOGICAS |
- ACICLOVIR 400 MG DIA - AAS 100 MG DIA - CITATRO DE MAGNESIO 1 COMP DIA - CLORFENAMINA 4 MG CADA 12 HORAS - ELCAL D PLUS 1 CADA DIA - ESOMEPRAZOL 40 MG CADA 12 HORAS - LEVOFLOXACINO 500 MG DIA - EUTIROX 50 MCG DIA - PARACETAMOL 500 MG CADA 8 HORAS - TRASTEC 35 MCG/ HORA- SUSPENDIDO - PIASCLEDINE 1 COMP DIA - PREDNISONA 5 MG DIA - PREGABALINA 75 MG NOCHE - SEPTRIN FORTE- LUNES/MIERCOLES/VIERNES - LACTOLOSA 5 ML CADA 8 HORAS - DUROGESIC 25 MCG PARCHE, CADA 72 HORAS - PALEXIS 50 MG CADA NOCHE |
INDICACIONES NO FARMACOLOGICAS |
- CONTROL Y REGISTRO DE SIGNOS VITALES EN DOMICILIO Plan de Visitas Requerido: - VISITA MEDICA 1 VEZ POR SEMANA, MANEJO DEL DOLOR, MOLESTIAS SECUNDARIAS, FACTORES DE RIESGO, EDUCACION PARA AUTO CUIDADO, CON LLAMADO SOS ANTE EVENTUALIDADES. - VISITA DE ENFERMERA 1 VEZ POR SEMANA, EDUCACION AL PACIENTE Y FAMILIAR (CAMBIOS DE POSICION, HIDRATACION DE PIEL, CONTROL DE SIGNOS VITALES, PREVENCION DE LPP, SIGNOS DE ALARMA), CON LLAMADO SOS ANTE EVENTUALIDADES. - 10 SESIONES DE KINESIOLOGIA A DOMICILIO URGENTE. - VISITA DE NUTRICIONISTA 2 VECES AL MES, EVALUAR SUPLEMENTOS PROTEICOS. - SESION CON PSICOLOGIA 2 VECES AL MES PARA FAMILIAR Y PACIENTE. - VISITA DE TENS 3 VECES POR SEMANA (ASEO, CONFORT Y EDUCACIÓN DE CUIDADOS DEL PACIENTE). |
COMENTARIOS |
ESPECIALIDAD | CANTIDAD | FRECUENCIA | ||||
---|---|---|---|---|---|---|
MEDICO | 1 | SEMANAL | ||||
ENFERMERA | 1 | SEMANAL | ||||
KINESIOLOGO EN DOMICILIO | 3 | SEMANAL | ||||
PSICOLOGO | 2 | MENSUAL | ||||
NUTRICIONISTA | 1 | MENSUAL | ||||
TENS | ||||||
CURACIONES | ||||||
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-05 | 2024-06-07 |
ANDREA PARRALES CEPEDA 25.564.001-1 |
---|
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|
---|
IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
---|---|
NICOLAS CASTAÑEDA JARA 05.112.757-9 | CAROLINA PASTEN RIVERA 15.071.178-9 |
EDAD | DIAGNOSTICO | SESION | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
80a 6m | LLC | 80 | 2024-06-10 |
NIVEL DE CONCIENCIA | MOTIVO DE LA VISITA |
---|---|
GLASGOW 15 | TERAPIA KINESICA |
EVALUACION |
---|
I. DOLOR |
TIPO | EVN |
---|---|
PUNZANTE | X |
X | X |
X | X |
X | X |
II. SIGNOS Y SINTOMAS RESPIRATORIOS | ||
---|---|---|
SINTOMA | EVALUACION | OBSERVACIONES |
TOS | NADA | SIN OBSERVACIONES |
HEMOPTISIS | NADA | SIN OBSERVACIONES |
DISNEA | X | |
SATURACION | 98 | |
OBSERVACIONES | ||
SIN OBSERVACIONES | ||
III. SIGNOS Y SINTOMAS MUSCULO ESQUELETICO | |||
---|---|---|---|
APPLEY | ACCION DESARROLLADA | DERECHA | IZQUIERDA |
MMSS | MANO HOMBRO CONTRARIO | SI | SI |
MANO TOCA DETRAS DE LA CABEZA CON ROT EXT | SI | SI | |
MANO TOCA ESPALDA CON ROT INT | SI | SI | |
MMII | TRIPLE FLX/EXT | SI | SI |
MUSC | ARTICULACION | FUERZA MUSCULAR | DERECHA | IZQUIERDA |
---|---|---|---|---|
MMSS | HOMBRO | M4 | M4 | M4 |
CODO | M4 | M4 | M4 | |
MUŃECA Y DEDOS | M4 | M4 | M4 | |
MMII | CADERA | M4 | M4 | M4 |
RODILLA | M4 | M4 | M4 | |
TOBILLO Y PIE | M4 | M4 | M4 | |
IV. SIGNOS CIRCULATORIOS | ||||
---|---|---|---|---|
TIPO DE EDEMA | MMSS | MMII | ||
DERECHA | IZQUIERDA | DERECHA | IZQUIERDA | |
LINFATICO | ||||
VENOSO | ||||
MIXTO | ||||
OTROS | ||||
SIGNO: GODDET | ||||
SIGNO: STEMMER | ||||
OBSERVACIONES | ||||
SIN OBSERVACIONES |
V. SIGNOS Y SINTOMAS DIGESTIVOS | |
---|---|
ASCITIS | ESTREŃIMIENTO |
NO | NO |
OBSERVACIONES | |
SIN OBSERVACIONES |
VI. ULCERAS POR DECUBITO: Escala de Norton | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|
CONDICION FISICA | ESTADO MENTAL | ACTIVIDAD | MOVILIDAD | CONTINENCIA | PUNTUACION | RIESGO | BUENA | CONCIENTE | COMPLETA | COMPLETA | CONTINENTE | 20 | BAJO |
VII. EVALUACION FUNCIONAL DE LAS AVD: Indice de Katz modificado. | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|
ACTIVIDAD | ESTADO | ACTIVIDAD | ESTADO | ACTIVIDAD | ESTADO | |
BAŃARSE | INDEPENDIENTE | VESTIRSE | INDEPENDIENTE | USO DEL INODORO | INDEPENDIENTE | |
TRASLADARSE | CONTINENCIA | ALIMENTARSE |
VIII. TERAPIA KINESICA | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|
ACTIVIDADES DE LA SESION | ||||||
Paciente en buenas condiciones. Se realiza Entrenamiento de EESS y EEII, ejercicios de equilibrio y propiocepcion. Se finaliza con TENS en zona cervical mas calor seco en la zona. | ||||||
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-10 | 2024-06-12 |
CAROLINA PASTEN RIVERA 15.071.178-9 |
---|
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---|
IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
---|---|
CARMEN TELLO JOFRE 10.952.699-1 | DÉBORA VANESSA VIORKLUMDS BARRERA 18.689.367-0 |
EDAD | DIAGNOSTICO | SESION | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
53a 4m | CA ENDOMETRIO | 66 | 2024-06-13 |
NIVEL DE CONCIENCIA | MOTIVO DE LA VISITA |
---|---|
CONCIENTE | KINESIOTERAPIA MOTORA |
EVALUACION |
---|
I. DOLOR |
TIPO | EVN |
---|---|
SOMATICO | 5 |
II. SIGNOS Y SINTOMAS RESPIRATORIOS | ||
---|---|---|
SINTOMA | EVALUACION | OBSERVACIONES |
TOS | NADA | DOLOR INGUINAL DERECHO |
HEMOPTISIS | NADA | |
DISNEA | NO | |
SATURACION | 99% | |
OBSERVACIONES | ||
Pcte en BCG, SatO2 99%, PA 115/77 mmHg, FC 72 x´. Auscultacion: MP(+), SRA. Paciente en BCG, CLOTE, sin signos de apremio respiratorio. | ||
III. SIGNOS Y SINTOMAS MUSCULO ESQUELETICO | |||
---|---|---|---|
APPLEY | ACCION DESARROLLADA | DERECHA | IZQUIERDA |
MMSS | MANO HOMBRO CONTRARIO | SI | SI |
MANO TOCA DETRAS DE LA CABEZA CON ROT EXT | SI | SI | |
MANO TOCA ESPALDA CON ROT INT | SI | SI | |
MMII | TRIPLE FLX/EXT | SI | SI |
MUSC | ARTICULACION | FUERZA MUSCULAR | DERECHA | IZQUIERDA |
---|---|---|---|---|
MMSS | HOMBRO | M3 | M3 | M3 |
CODO | M3 | M3 | M3 | |
MUŃECA Y DEDOS | M3 | M3 | M3 | |
MMII | CADERA | M3 | M3 | M3 |
RODILLA | M3 | M3 | M3 | |
TOBILLO Y PIE | M3 | M3 | M3 | |
IV. SIGNOS CIRCULATORIOS | ||||
---|---|---|---|---|
TIPO DE EDEMA | MMSS | MMII | ||
DERECHA | IZQUIERDA | DERECHA | IZQUIERDA | |
LINFATICO | ||||
VENOSO | ||||
MIXTO | ||||
OTROS | ||||
SIGNO: GODDET | ||||
SIGNO: STEMMER | ||||
OBSERVACIONES | ||||
sin edema de extremidades |
V. SIGNOS Y SINTOMAS DIGESTIVOS | |
---|---|
ASCITIS | ESTREŃIMIENTO |
NO | SI |
OBSERVACIONES | |
deposiciones con menor frecuencia |
VI. ULCERAS POR DECUBITO: Escala de Norton | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|
CONDICION FISICA | ESTADO MENTAL | ACTIVIDAD | MOVILIDAD | CONTINENCIA | PUNTUACION | RIESGO | SUFICIENTE | CONCIENTE | COMPLETA | COMPLETA | CONTINENTE | 19 | BAJO |
VII. EVALUACION FUNCIONAL DE LAS AVD: Indice de Katz modificado. | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|
ACTIVIDAD | ESTADO | ACTIVIDAD | ESTADO | ACTIVIDAD | ESTADO | |
BAŃARSE | INDEPENDIENTE | VESTIRSE | INDEPENDIENTE | USO DEL INODORO | INDEPENDIENTE | |
TRASLADARSE | INDEPENDIENTE | CONTINENCIA | INDEPENDIENTE | ALIMENTARSE | INDEPENDIENTE |
VIII. TERAPIA KINESICA | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|
ACTIVIDADES DE LA SESION | ||||||
Buen ánimo, mejora en el sueño por disminucion de dolor inguinal (esta tomando 5 gotas de tramadol c/ 8 hrs), se realiza control de signos vitales. Refiere que dolor constante en ingle derecha persiste EVA 5/10. Resultados de PET-TC arroja hidronefrosis derecha, lo cual se asocia como causante del dolor inguinal según médico especialista. Metástasis pulmonar. Se encuentra con nuevo protocolo de quimioterapia (4° sesión). Se realiza valoración de movilidad, sin limitación. Se realiza sesión de movilidad articular + ejercicios de fuerza muscular global + ejercicios de respiración + estiramientos, bien tolerado. | ||||||
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-13 | 2024-06-13 |
DÉBORA VANESSA VIORKLUMDS BARRERA 18.689.367-0 |
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IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
---|---|
MARIA ALICIA MORAGA MORAGA 03.872.007-4 | PAULINA CURAMIL ROCCO 16.346.062-9 |
EDAD | DIAGNOSTICO | ETAPA | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
87a 10m | CA MAMA CON MTT VERTEBRAL | 2024-06-04 |
UBICACION VISITA | COMUNA | CIUDAD |
---|---|---|
Los corralones s/n Isla de Yaquil | Santa Cruz | SANTA CRUZ |
ESTADO CIVIL | CANTIDAD DE HIJOS |
---|---|
Viuda | 2 |
ANTECEDENTES MORBIDOS | ANTECEDENTES QUIRURGICOS | ADICCIONES |
---|---|---|
HTA, Osteoporosis, Cataratas, Fx de pelvis sin resolución qx 2017. | Tumor mamario (MP + DA + RT + CMF + Tamoxifeno x 5 años 2003-2008), Amigdalectomía, apendicectomía, histerectomía (salpingo-oferectomia), nevu facial. | ALCOHOL: TABACO: DROGAS: |
MEDICAMENTOS ACTUALES |
---|
•Esomeprazol 20 mg 1-0-0 •Paracetamol (Geniol) 500 mg 1-0-1 •Metroclopramida 10 mg 0-0-1 Dr. suspende dosis de mañana por junio y con plan de suspender dosis de la noche en julio. •Valax 160 mg 1-0-0 •Sertralina 100 mg 0-0-1 •Amlodipino 10 mg 0-0-1 •Uricont 10 mg 0-0-2 •Fulvestrant everolimus pendiente administración en domicilio. •Tramadol 4gts SOS •Osteoker 4mg ev cada 3 meses última dosis ADMINISTRADA 6/06/2024 •Vitde 4 gts 3 veces a la semana •Crema vichi 2 veces al día en cicatriz muñeca izquierda. •Proxten Plus 1 gota SOS •Ribociclib 600 mg por 3 semanas terminó el 27/05/2024 primer ciclo, descansa 1 semana, comenzó segundo ciclo e3/06/2024 (pendiente administras Fulvestrant 500 mg IM) |
PATRON NUTRICIONAL / METABOLICO |
---|
Paciente refiere ingerir alimentos de forma adecuada, no presenta cambios significativos. |
PATRON DE ELIMINACION |
Paciente refiere presentar eliminación de forma habitual sin problemas ni cambios significativos. |
PATRON DE DESCANSO Y SUEÑO |
Paciente mantiene horas de sueño adecuadas con siestas durante el día, Hija comenta que esta mas somnolienta que lo habitual. | PATRON DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA |
Paciente refiere que ya no realiza actividades habituales, hija comenta que en visita de Dr conversa para ver manera de obtener visitas de psicologa para actividades cognitivas. | PATRON COGNITIVO - PERCEPTIVO |
Paciente orientada en espacio, lenguaje acorde a lo preguntado, logro comunicarme bien con ella. | PATRON DE ROL Y RELACIONES |
Sin cambios significativos. | PATRON DE VALORES Y CREENCIAS |
Sin cambios significativos. |
PATRON DE EMOCIONAL |
Paciente refiere estar tranquila y en calma. |
PATRON DE PERCEPCION - CONTROL DE LA SALUD> |
Sin modificación. |
PATRON DE ADAPTACION Y TOLERANCIA AL ESTRES |
Sin modificación. |
GENERAL |
---|
Paciente en BCG, HME estable, piel y mucosas hidratadas. Lenguaje acorde a lo preguntado, observó levemente retraída, sin embargo, logro comunicarme bien con ella. |
SEGMENTARIO |
Al examen físico, destaca: cabeza temblor al reposo, ABDI, EESS observó temblor al reposo, fuerza muscular disminuida, EEII no presenta edema, observó moderada dificultad para levantarse, marcha disminuida. |
---|
SIGNOS VITALES |
---|
PRESION | FRECUENCIA | SATURACION |
---|---|---|
127/62 | 61 | 93 |
RPM | TEMPERATURA | EVA |
16 | 36.3 | 2 |
ACTIVIDADES DE ENFERNERIA |
---|
VISITA + ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTO EV. Evaluación de enfermería: Paciente, en BCG, HDM estable, orientada en tiempo y espacio, lenguaje acorde a lo preguntado, observó levemente retraída. Comenzó segundo ciclo de ribociclib post semana de descanso (pendiente administración de fulvestrant IM 500 mg, acordar dia) Pendiente control mensual con Dr. Oyarzun clínica bupa 12/06 ADMINISTRACIÓN DE OSTEOKER 4mg/250SF EV: •Se instala vvp # 20 sin incidentes, se administra osteoker 4mg/250 ml en 45 min, se retira vvP sin incidentes. - INDICACIONES DE ENFERMERÍA: •Consumo de agua, fibras y verduras. •Caminatas diarias al interior según tolerancia, indicación de KN 6 veces al día. •Prevención de caídas y accidentes. (hincapié en uso de barras en baño y en lugares que transita) •Contención emocional a hija. •Educación S y S de Alarma y cuando consultar a SU. •Promover a la realización de actividades cognitivas. (lectura, realización de sopa de letras) •Continuar con KNTM, sugiero aumento de sesiones con KN. Dr. Verdugo indica 3 sesiones a la semana. |
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-04 | 2024-06-10 |
PAULINA CURAMIL ROCCO 16.346.062-9 |
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---|
IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
---|---|
ARMANDO CASANGA 03.897.677-K | Nataly Espinoza OLGUIN 17.143.886-1 |
EDAD | DIAGNOSTICO | SESION | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
86a 10m | CA PROSTATA METASTASICA | 8 | 2024-06-07 |
MOTIVO DE LA VISITA |
---|
Estuvo desde temprano en el hospital por controles, estuvo hoy con la enfermera dice que le fue bien y se siente bien. Se le pregunta de su alimentación dice que come bien. Me muestra sus piernas y están mejor, sigue la izquierda un poco más hinchada pero mejor que antes, se le sigue marcando los calcetines, aunque dice que eso es el que más acomoda. En cuanto a la alimentación se pesquisa que esta comiendo alimentos que pueden alterar el perfil lipídico y glicemias. Se ve estable, mentalmente me cuenta historias, ya sea de preparaciones y la historia del rio loa. |
PESO [kg] | TALLA [cm] | IMC | ||||
---|---|---|---|---|---|---|
60.2 | 158 | 24.1 | ||||
REPORTE NUTRICIONAL |
---|
Peso 60,2 Grasa 16.3 Talla 158 Visceral 9 Musculo 41.3 IMC 24.1 Requerimiento 1800 kcal. Peso meta 62 Indicaciones: Continuar con el suplemento proteico. Continuar con el consumo de verduras, debe evitar ayunos prolongados más de 4 a 5 horas, realizar colaciones. Se le explica que no puede consumir altos niveles de azúcar por su páncreas. Logro subir de peso a un diagnóstico normal. |
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-07 | 2024-06-07 | |
Nataly Espinoza OLGUIN 17.143.886-1 |
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IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
---|---|
NICOLAS CASTAÑEDA JARA 05.112.757-9 | CAROLINA PASTEN RIVERA 15.071.178-9 |
EDAD | DIAGNOSTICO | SESION | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
80a 6m | LLC | 78 | 2024-06-05 |
NIVEL DE CONCIENCIA | MOTIVO DE LA VISITA |
---|---|
GLASGOW 15 | TERAPIA KINESICA |
EVALUACION |
---|
I. DOLOR |
TIPO | EVN |
---|---|
PUNZANTE | X |
X | X |
X | X |
X | X |
II. SIGNOS Y SINTOMAS RESPIRATORIOS | ||
---|---|---|
SINTOMA | EVALUACION | OBSERVACIONES |
TOS | NADA | SIN OBSERVACIONES |
HEMOPTISIS | NADA | SIN OBSERVACIONES |
DISNEA | X | |
SATURACION | 98 | |
OBSERVACIONES | ||
SIN OBSERVACIONES | ||
III. SIGNOS Y SINTOMAS MUSCULO ESQUELETICO | |||
---|---|---|---|
APPLEY | ACCION DESARROLLADA | DERECHA | IZQUIERDA |
MMSS | MANO HOMBRO CONTRARIO | SI | SI |
MANO TOCA DETRAS DE LA CABEZA CON ROT EXT | SI | SI | |
MANO TOCA ESPALDA CON ROT INT | SI | SI | |
MMII | TRIPLE FLX/EXT | SI | SI |
MUSC | ARTICULACION | FUERZA MUSCULAR | DERECHA | IZQUIERDA |
---|---|---|---|---|
MMSS | HOMBRO | M4 | M4 | M4 |
CODO | M4 | M4 | M4 | |
MUŃECA Y DEDOS | M4 | M4 | M4 | |
MMII | CADERA | M4 | M4 | M4 |
RODILLA | M4 | M4 | M4 | |
TOBILLO Y PIE | M4 | M4 | M4 | |
IV. SIGNOS CIRCULATORIOS | ||||
---|---|---|---|---|
TIPO DE EDEMA | MMSS | MMII | ||
DERECHA | IZQUIERDA | DERECHA | IZQUIERDA | |
LINFATICO | ||||
VENOSO | ||||
MIXTO | ||||
OTROS | ||||
SIGNO: GODDET | ||||
SIGNO: STEMMER | ||||
OBSERVACIONES | ||||
SIN OBSERVACIONES |
V. SIGNOS Y SINTOMAS DIGESTIVOS | |
---|---|
ASCITIS | ESTREŃIMIENTO |
NO | NO |
OBSERVACIONES | |
SIN OBSERVACIONES |
VI. ULCERAS POR DECUBITO: Escala de Norton | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|
CONDICION FISICA | ESTADO MENTAL | ACTIVIDAD | MOVILIDAD | CONTINENCIA | PUNTUACION | RIESGO | BUENA | CONCIENTE | COMPLETA | COMPLETA | CONTINENTE | 20 | BAJO |
VII. EVALUACION FUNCIONAL DE LAS AVD: Indice de Katz modificado. | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|
ACTIVIDAD | ESTADO | ACTIVIDAD | ESTADO | ACTIVIDAD | ESTADO | |
BAŃARSE | INDEPENDIENTE | VESTIRSE | INDEPENDIENTE | USO DEL INODORO | INDEPENDIENTE | |
TRASLADARSE | INDEPENDIENTE | CONTINENCIA | INDEPENDIENTE | ALIMENTARSE | INDEPENDIENTE |
VIII. TERAPIA KINESICA | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|
ACTIVIDADES DE LA SESION | ||||||
Se realiza movilidad activo asistida y estiramiento muscular de ESS y EII Se agregan ejercicios de estiramiento por presencia de calambres en EEII Se finaliza con 15 minutos de fisioterapia TENS Y Calor seco en zona cervical | ||||||
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-05 | 2024-06-07 |
CAROLINA PASTEN RIVERA 15.071.178-9 |
---|
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---|
IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
---|---|
MARIA SILVA LETELIER 06.906.641-0 | NILQGER GARCIA QUIROZ 25.742.995-4 |
EDAD | DIAGNOSTICO | ETAPA | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
72a 3m | CA PULMON | 2024-06-03 |
UBICACION METASTASIS | TERAPIAS QMT/RDT/HRT/OTRAS |
---|---|
ca de mama, ca de pulmón con MT tráquea e hígado+ adenopatía mediastínicas, cervicales bajas. | SI |
ESQUEMA QMT/RDT/HRT/OTRAS |
---|
ANAMNESIS |
Pacte con antecedentes de ca de mama, ca de pulmón con MT tráquea e hígado+ adenopatía mediastínicas, cervicales bajas. HTA.IQX previas mastectomía total mama izq. lobectomía pulmonar izq sep. 22.Alergia a la penicilina. recibió QMT con carboplatino, pemetrexed y pembrolizumab 4 ciclos y luego ciclo de manutención con demetrexed e inmunoterapia. actualmente sin qmt,no quiere ocupar medicina alternativa,solo paliativos, mala adherencia a tto.llevada a sus ideas |
ESTADO ACTUAL |
Reporte de visita del dia 03.06.2024:pacte en malas condiciones generales, muy bajo peso,en etapa de fin de vida. con disnea a leves esfuerzos (ocupa oxígeno continuo e inhaladores de manera irregular), refiere dolor controlado eventual uso de paracetamol sos 1gr y buprenorfina 5mcg/h cda 7 dias 1 a 1 y un cuarto de parche a tolerancia. Refiere Molestias leves eventuales en hipocondrio derecho a la movilización. Disfonía, hidratada, muy bajo peso. no se levanta. Evacuaciones diarias normales sin diarrea o estitiquez. niega sangrado. Tos niega, astenia y debilidad, refiere náuseas (que mejoran con ondansentron 8mg sos y domperidona TID. ocupa sucralfatoTID y esomeprazol OD), niega vómitos, ánimo malo, en ocasiones llanto fácil pero no quiere ocupar antidepresivos, palidez cm leve, apetito malo tolera líquido, no quiere comer , sueño mucho , no fiebre ,no ictericia, I.Karnosky 30-40/100. Diuresis bien claras sin dificultad, no flujo vaginal. Consciente Desorientada en Tiempo pero no en Espacio y Persona, disminución de FM. Mejor de Mucositis con colutorios ,no quiere realizarse laboratorios ni intervenciones invasivas. 140/84 fc 114 sato 99 con oxigeno por bigote nasal FIO2 30%, fr 19 x min. temp 36.9 MV presente en ambos campos sin adventicios disminuidos en bases a predominio izq,pectoriloquia en base izq. disminución en base derecha , deshidratación leve , CV RsCsRsRS sin soplos. No R3 no R4taquicárdicos. abdomen blando no doloroso Rs Hs presentes no irritación peritoneal, p |
EVA | ECOG | |||
---|---|---|---|---|
1-3 | 4 | |||
PLAN (PROFESIONALES, FRECUENCIA VISITAS , PROCEDIMIENTOS, INDICACIONES, OTROS) |
---|
INDICACIONES FARMACOLOGICAS |
Indicaciones farmacológicas: Indicaciones farmacológicas: esomeprazol OD, domperidona TID, ondansentron 8mg OD, oxigeno, inhaladores (budesónida BID e ipratropio TID), sucralfato TID, buprenorfina 5mcg/h cda 7 dias (1 parche a tolerancia)., educación sobre adherencia a tto,zopiclone sos media taba 1tab en la noche-glucosalina via EV o SC 500 cc a 800 cc segun hidratacion y presion arterial, oxigeno continuo FIO2 30% por bigote nasal 1.5 lts a 2lts xmin,ondansentron 8mg EV sos Indicaciones no farmacológicas: control con ORL, fono audiólogo, psicólogo, nutricionista, enfermera, oncólogo, psicólogo Comentarios: Plan de Visitas Requerido: medico 1 xsemana y enfermera 1 xsemana. kinesiólogo 2xsemana- nutricionista 2 xmes. |
INDICACIONES NO FARMACOLOGICAS |
prevencion UPP, prevencionmucositis,mantener oxigeno1.5ltsa 2lts por canula asal continuo |
COMENTARIOS |
ESPECIALIDAD | CANTIDAD | FRECUENCIA | ||||
---|---|---|---|---|---|---|
MEDICO | 1 | SEMANAL | ||||
ENFERMERA | 1 | SEMANAL | ||||
KINESIOLOGO EN DOMICILIO | 2 | SEMANAL | ||||
PSICOLOGO | ||||||
NUTRICIONISTA | 2 | MENSUAL | ||||
TENS | ||||||
CURACIONES | ||||||
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-03 | 2024-06-12 |
NILQGER GARCIA QUIROZ 25.742.995-4 |
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IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
---|---|
JUAN FLORES GALLARDO 14.318.150-2 | CAROLINA NAUTO BARRIENTOS 17.238.670-9 |
EDAD | DIAGNOSTICO | ETAPA | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
1048a 9m | Tu desmoide | 2024-06-01 |
UBICACION VISITA | COMUNA | CIUDAD |
---|---|---|
Mateo de Toro y zambrano 2073 Población 18 de sept | Punta Arenas | PUNTA ARENAS |
ESTADO CIVIL | CANTIDAD DE HIJOS |
---|---|
casado | 2 |
ANTECEDENTES MORBIDOS | ANTECEDENTES QUIRURGICOS | ADICCIONES |
---|---|---|
Paciente masculino de 46 años edad. antecedentes de poliposis intestinal con coloproctectomia total con pouch ileal en 2008 y mixoma dominal tratado tamoxifeno. Ingreso por urgencias el 21/4/22 al hosp naval por dolor abdominal, diarrea, y vómitos de aspecto fecaloideo. | . Fue operado por Dr Carrasco laparotomía exploradora (donde no fue posible resección del tumor por la extensión y compromiso masivo de asas intestinales de Delgado. | ALCOHOL: TABACO: DROGAS: |
MEDICAMENTOS ACTUALES |
---|
● Suero Glucosalino 1000cc a 100 ml/hora/ 24 horas por bomba de infusión. ● Lágrimas Artificiales 3 VECES AL DIA uso ocular bilateral ● Loperamida 2mg (2) comprimidos orales 3 veces al dia ● Folifer (1) comprimido oral ● Tamoxifeno (1) comprimido oral dia ● Imovane 7,5 mg en la noche oral ● Omeprazol 20mg cada 12 hrs oral ● Pregabalina 75mg en la NOCHE ORAL ● Quetiapina 50mg oral en la NOCHE ● Creon 25.000 (1) comprimido al medio día y cena (precomidas) ● Terapia kinésica integral domiciliaria ● Parche Durogesic, cambio cada 5 días. |
PATRON NUTRICIONAL / METABOLICO |
---|
Zonas de apoyo lubricadas e indemnes , No se observan lesiones cutáneas. Piel y Mucosas hidratadas , conjuntivas normocoloreadas. Régimen nutricional bien tolerado vía oral Mantiene hidratacion parenteral con Suero Glucosalino 1000cc a 80cc/hr Usuario presenta un episodio de emesis. |
PATRON DE ELIMINACION |
Diuresis (+) espontanea y amarillo clara // Ileostomía (+) funcional Deposiciones liquidas |
PATRON DE DESCANSO Y SUEÑO |
Conciliación del sueño intermitente // Horas de sueño 6 horas aproximadamente. | PATRON DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA |
Paciente activo, deambula en hogar sin dificultad a la marcha. Con asistencia en SOS. | PATRON COGNITIVO - PERCEPTIVO |
Paciente consciente , lúcido , orientado en tiempo, espacio y persona. | PATRON DE ROL Y RELACIONES |
Paciente actualmente sin alteraciones en cuanto a rol y relaciones, Mantiene buena red de apoyo familiar ,durante el procedimiento se encuentra acompañado de esposa e hija menor. | PATRON DE VALORES Y CREENCIAS |
Paciente creyente, su rehabilitación ha sido lo más importante de su vida. |
PATRON DE EMOCIONAL |
Paciente se aprecia tranquilo |
PATRON DE PERCEPCION - CONTROL DE LA SALUD> |
Hoy usuario se encuentra sin dolor |
PATRON DE ADAPTACION Y TOLERANCIA AL ESTRES |
Paciente tranquilo. |
GENERAL |
---|
Paciente en BCG , CLOTEP, Animico , cooperador y tranquilo en unidad. Mantiene PICC BD° in situ , fijo , sin signos de eritema circundante o infección, 3 lúmenes permeables refluyen e infunden , lumen morado con S. Glucosalino 1000 cc - 80 ml/hr. |
SEGMENTARIO |
Normocraneo , simétrico , pupilas isocóricas y reactivas a luz. Cefalea (-) , Mareos (-) , visión borrosa (-), Fotopsia(-) , piel y mucosas hidratadas , conjuntivas normocoloreadas. TQT con gasa esteril más fixomull in situ , limpio y seco sin signos de sangrado o exudado , sin dolor EVA 0/10 . No se observa disnea en reposo o esfuerzo. Patrón respiratorio normal. Zonas de apoyo lubricadas e indemnes. Piel tibia al tacto , llene capilar (+) -2 seg. Sin edema de EEII. TVP antigua ESI sin dolor a palpación EVA 0/10 , alodinia (-), eritema (-). Abdomen BDI a palpación profunda , RH(+) presentes, gastralgias(-) , náuseas(-), emesis (-) , reflujo gastroesofagico (-). Se descubre herida operatoria por filtración de disco ileostomia línea media abdominal zona umbilical con tejido cicatrizal en un 90% , levemente eritematoso , 10 % tejido granulatorio abierto 1cm x 1cm , 0,1 de profundidad, bordes limitados , con signos de exudado seroso abundante, sin signos sangrantes activos, piel circundante con tejido cicatrizal 100% , lubricada. Herida operatoria suprapubica con tejido cicatrizal de 95 % , 5% tejido granulatorio abierto , 1cm x 0,3 cm, con exudado seroso escaso , sin signo sangrante activo, piel circundante con tejido cicatrizal , lubricado. Ileostomia (+) funcional , con filtración, suelta en borde interno. |
---|
SIGNOS VITALES |
---|
PRESION | FRECUENCIA | SATURACION |
---|---|---|
123/84 | 71 | 99 |
RPM | TEMPERATURA | EVA |
21 | 36 | 3 |
ACTIVIDADES DE ENFERNERIA |
---|
● Se realiza curación herida línea media abdominal y suprapubica con técnica Aséptica. Se limpia con suero fisiológico 0,9% y se cubre con gasas estériles ,apósito esteril y fixomull separando una herida de otra, herida con escaso exudado tipo seroso hematico. ● Se realiza Push Stop a catéter reservorio subcutaneo, se infunden 2 cc de suero fisiológico con heparina, se deja con gasa y fixomull,se deja al paciente desconectado de BIC. ● Se realiza escucha activa y se refuerzan cuidados de enfermería con respecto a cuidados de la piel y aseo en el lugar de trabajo. |
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-01 | 2024-06-07 |
CAROLINA NAUTO BARRIENTOS 17.238.670-9 |
---|
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---|
IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
---|---|
ANA MARIA ESTER ROJAS SCHACHT 06.979.551-K | MABEL ROJAS FELIU 14.195.341-9 |
EDAD | DIAGNOSTICO | ETAPA | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
70a 1m | CA COLORECTAL | 4 | 2024-06-05 |
UBICACION VISITA | COMUNA | CIUDAD |
---|---|---|
Branzi 4852 – Lo Barnechea | Lo Barnechea | SANTIAGO |
ESTADO CIVIL | CANTIDAD DE HIJOS |
---|---|
3 | |
ANTECEDENTES MORBIDOS | ANTECEDENTES QUIRURGICOS | ADICCIONES |
---|---|---|
ACV Secuelado HTA | Gastrostomía | ALCOHOL: TABACO: DROGAS: |
MEDICAMENTOS ACTUALES |
---|
Tegretal xl 400 mg 2-0-0 Losartan 50 mg 2-0-0 Sertralina 100 mg 1-0-1 Acido Fólico 5 mg 1-0-0 Vitamina D 1-0-0` Vitamina B 1-0-0 Esomeprazol 20 mg 1-0-0 Paracetamol 1000 mg 1-0-1 Domperidona 1mg S0S Amoxicilina Acido Clavulánico 875/125 1-0-0 7 días |
PATRON NUTRICIONAL / METABOLICO |
---|
Enflaquesida |
PATRON DE ELIMINACION |
Condicionada a la alimentacion enteral deposiciones positiva liquidas. |
PATRON DE DESCANSO Y SUEÑO |
Alterado Condicionada a la ingesta de medicamentos. Desde esta semana paciente duerme a intevalos maximo de 3 horas. | PATRON DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA |
No realiza actividades de la vida diaria requiere cuidadora tiempo completo. | PATRON COGNITIVO - PERCEPTIVO |
Desorientado tiempo y espacio. | PATRON DE ROL Y RELACIONES |
Vive solamente con su hija y cuidadora. | PATRON DE VALORES Y CREENCIAS |
No evaluado por condicion medica paciente no verbal. |
PATRON DE EMOCIONAL |
Irritable facsie molesta. |
PATRON DE PERCEPCION - CONTROL DE LA SALUD> |
No evaluado por condicion medica paciente no verbal. |
PATRON DE ADAPTACION Y TOLERANCIA AL ESTRES |
No evaluado por condicion medica paciente no verbal. |
GENERAL |
---|
Posición: Sedestación Marcha: Sin marcha paciente encamada Facies: hidratadas, palidez |
SEGMENTARIO |
Cabeza: sin lesiones Ruidos productivo con secreciones. Cuello: sin lesiones, rígido Abdomen: gastrostomía Extremidades Superiores: Manos rígidas. Zona Sacra: Herida resección quirúrgica. 2X2 exudado hemático tejido granulatorio y tejido exterior esfacelado eritema local. Extremidades inferiores: Debilidad muscular sin marcha secuelada ACV |
---|
SIGNOS VITALES |
---|
PRESION | FRECUENCIA | SATURACION |
---|---|---|
118/77 | 73 | 96% |
RPM | TEMPERATURA | EVA |
36.6 | ||
ACTIVIDADES DE ENFERNERIA |
---|
. Educaciòn Control de Signos Vitales • Adherencia y la correcta administración de Medicamentos. • Educación Patrón sueño vigilia, para lograr un descanso reparador. • Educación Curación Avanzada • Educación vía de alimentación enteral • Se realiza curación avanzada Zona Sacra: Herida resección quirúrgica. 2X2 exudado hemático tejido granulatorio y tejido exterior esfacelado eritema e edema local. Se irriga con suero fisiológico apósito primario gasa parafinada secundario a alginato de calcio se cubre con gasa no tejida se fija con fixomull. |
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-05 | 2024-06-05 |
MABEL ROJAS FELIU 14.195.341-9 |
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IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
---|---|
LINA ROJAS RODRIGUEZ 14.545.332-1 | MABEL ROJAS FELIU 14.195.341-9 |
EDAD | DIAGNOSTICO | ETAPA | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
62a 11m | CA MAMA | 3 | 2024-06-01 |
UBICACION VISITA | COMUNA | CIUDAD |
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Camino Huala 5015 casa 3 -Condominio val | Lo Barnechea | SANTIAGO |
ESTADO CIVIL | CANTIDAD DE HIJOS |
---|---|
Casada | 2 |
ANTECEDENTES MORBIDOS | ANTECEDENTES QUIRURGICOS | ADICCIONES |
---|---|---|
Parkinson | Colostomia | ALCOHOL: TABACO: DROGAS: |
MEDICAMENTOS ACTUALES |
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L dopa 2-0-2 Lymphomyosot 30 ml gotas 10 gotas cada 8 horas Calecetin 30/40 mg cada 12 horas ` Palexis 50mg 1 comprimido cada 8 horas Pregabalina 75mg 1 comprimido cada 12 horas Cetrix 10mg ½ comprimido cada 8 horas Uricont 10mg 1comprimido cada 24 horas Lactulosa 20 mg cada 8 horas Levogastrol 25 mg cada 12 horas x 10 dias. Tiocolchicosino 8mg 1 comp.cada 24 horas Tamsulosina 4mg 1 comp. Cada 12 horas por 30 dias |
PATRON NUTRICIONAL / METABOLICO |
---|
Paciente refiere que se alimenta de manera normal con todas sus comidas diarias 4 ,bastante ingesta de liquidos y indica que su nutricionista le indico dieta balanceada.Paciente Refiere estar con mas energia debido a la alimentacion balanceada. |
PATRON DE ELIMINACION |
Patron miccional normal durante estos dias,refiere orinar menos numero de veces durante la noche en estos ultimos dias, color y olor de orinas son normales , coluricas en la mañana. Disminucion de liquidos total antes de 6 de la tarde . |
PATRON DE DESCANSO Y SUEÑO |
Alterado,refiere no tener un descanzo reparador ya que esta semana continua con calambres durante la noche refiere menor intensidad y debe levantarse a caminar para aminorar el dolor. | PATRON DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA |
Realiza actividades de la vida diaria con la ayuda de su esposo ya que el trabaja desde el hogar. | PATRON COGNITIVO - PERCEPTIVO |
Orientado en espacio pero en tiempo relatos inconsistentes ,informa que continua trabajando teletrabajo,hace entrevistas y reuniones por zoom sin ninguna difilcultad. | PATRON DE ROL Y RELACIONES |
Hogar constituido por 4 mienbros familiares | PATRON DE VALORES Y CREENCIAS |
No valorado. |
PATRON DE EMOCIONAL |
Paciente refiere estar calmada y tranquila. |
PATRON DE PERCEPCION - CONTROL DE LA SALUD> |
Reconose su patologia y sus limitancias. |
PATRON DE ADAPTACION Y TOLERANCIA AL ESTRES |
Tranquilo refiere estar en calmada, pero con dolor de extremidades inferiores EVA 2/10. |
GENERAL |
---|
Posición: Sedestación Marcha: Inestable rigidez necesita asistencia Facies: Candasa, hidratadas, palidez |
SEGMENTARIO |
Cabeza: sin lesiones Cuello: sin lesiones, rígido Abdomen: Blando a la palpacion. Indoloro Extremidades Superiores: Manos rígidas. hemiplejia derecha Extremidades inferiores: Debilidad muscular a la marcha edema-, dedos garras de martillo refiere dolor crónico en extremidades. Paciente refiere calambres constantes |
---|
SIGNOS VITALES |
---|
PRESION | FRECUENCIA | SATURACION |
---|---|---|
112/70 | 72 | 97% |
RPM | TEMPERATURA | EVA |
36.7 | 2/10 | |
ACTIVIDADES DE ENFERNERIA |
---|
Control de Signos Vitales • Adherencia y la correcta administracion de Medicamentos. • Patrón sueño vigilia,para lograr un descanso mas reparador. • Importancia sobre la alimentación balanceada rica en fibras, consumo de agua ,para ayudar a la motilidad intestinal y por ende a la evacuacion de deposiciones. • Indicacion de solicitud de consulta medica con medico internista o de especialidad. • Educacion sobre medidas no farmacologias sobre hipotension. |
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-01 | 2024-06-03 |
MABEL ROJAS FELIU 14.195.341-9 |
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IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
---|---|
JUAN FLORES GALLARDO 14.318.150-2 | CAROLINA NAUTO BARRIENTOS 17.238.670-9 |
EDAD | DIAGNOSTICO | SESION | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
1048a 9m | Tu desmoide | 2024-06-07 |
DESCRIPCION, DETALLES Y PROCEDIMIENTOS DE LA CURACION |
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Se realiza curación herida línea media abdominal y suprapubica con técnica Aséptica. Se limpia con suero fisiológico 0,9% y se cubre con gasas estériles ,apósito esteril y fixomull separando una herida de otra, herida con escaso exudado tipo seroso hematico. Se realiza Push Stop a catéter reservorio subcutaneo, se infunden 2 cc de suero fisiológico con heparina, se deja con gasa y fixomull,se deja al paciente desconectado de BIC. Se realiza escucha activa y se refuerzan cuidados de enfermería con respecto a cuidados de la piel y aseo en el lugar de trabajo. |
FOTOGRAFIA 1 | FOTOGRAFIA 2 |
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FOTOGRAFIA 3 | FOTOGRAFIA 4 |
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FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-07 | 2024-06-11 | |
CAROLINA NAUTO BARRIENTOS 17.238.670-9 |
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IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
---|---|
ARMANDO CASANGA 03.897.677-K | JENNY GODOY RIVERA 13.171.804-7 |
EDAD | DIAGNOSTICO | ETAPA | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
86a 10m | CA PROSTATA METASTASICA | 2024-06-07 |
UBICACION VISITA | COMUNA | CIUDAD |
---|---|---|
Colpa #793 Villa Caspana – Calama | Calama | CALAMA |
ESTADO CIVIL | CANTIDAD DE HIJOS |
---|---|
Casado | 7 |
ANTECEDENTES MORBIDOS | ANTECEDENTES QUIRURGICOS | ADICCIONES |
---|---|---|
HTA, Resistencia a la insulina, Hipotiroidismo e hipercolesterolemia, vértigo post trauma craneal, IRC. | Instalación de marcapasos año 2019, operado de cataratas año 2022, instalación de lente intraocular. | ALCOHOL: TABACO: DROGAS: |
MEDICAMENTOS ACTUALES |
---|
Levotiroxina 1 comprimido al día 100 mg en ayunas Metformina 1 comprimido al día 850 mg Omeprazol 1 comprimido al día Atorvastatina 1 comprimidos en la noche 20 mg. Gotely Duo 1 comprimido en la noche Pentinor 1 comprimido c/8 horas 75 mg Tapsin forte 1 sobre C/8 horas 1 gr Furosemida 1 comprimido al día, 40 mg. Espironolactona 1 comprimido al día, 25 mg Ciruelax forte 125 mg cada comprimido S.O.S Enzalutamida 40mg, 4 comprimidos AM post desayuno Decapeptyl 11.25 mg 1 ampolla IM cada 3 meses próxima administración 03/06/2024 Ácido zoledronico 4 mg 1 ampolla EV cada 3 meses. proxima administración: 27/05/2024 Lactulosa solución 30 ml por la noche S.o.S. Rivaroxaban 20mg 1 comprimido al día Preqifin Buprenorfina 35mcg/hr, ¼ de parche por semana. Arnikaderm unguernto tópico friega día por medio. Acido acetil salicílico 100 mg 1 /dia Pregabalina 75 mg1 comp/día |
PATRON NUTRICIONAL / METABOLICO |
---|
Paciente en buenas condiciones, consume 3 comidas diarias, mantiene buen apetito, sin dificultad para tragar ni masticar, sin náuseas ni vómitos. Refiere alimentación variada. El espacio fisico que ocupa para la alimentación es cómodo y limpio. Toma entre 1 a 1 litro y medio de líquido, principalmente infusiones de hierbas. |
PATRON DE ELIMINACION |
Mantiene patrón de eliminación intestinal de día por medio, apoyado con laxantes indicado por médico. No refiere alteraci´ñon en las características de las deposiciones. Eliminación vesical: Refiere que cuando termina de miccionar sentir un leve ardor, de corta duración. |
PATRON DE DESCANSO Y SUEÑO |
Refiere no presentar problemas para conciliar el sueño, cuenta con un espacio cómodo y tranquilo. Su esposa quien duerme con él, es quien presenta problemas para dormir lo que hace que Don Armando despierte en ocasiones durante la noche. Realiza pequeñas siestas durante el día. | PATRON DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA |
Don Armando es capaz de realizar actividades por sí solo, como bañarse, vestirse, tomas sus medicamentos. Todo esto con la supervición de su hija quien vive y es cuidadora principal. El disfruta de ayudar en los quehaceres de la casa como actividades que no le signifiquen mayor esfuerzo. | PATRON COGNITIVO - PERCEPTIVO |
Paciente ubicado en tiempo y espacio, mantiene conversación fluída y coherente, no presenta alteración de la memoria. Ni dificultad para expresar ideas. Presenta disminución en la visión, no presenta alteración en la audición, olfato, tacto o gusto. Refiere dolor de tipo óseo EVA 5-6 que disminuye durante el día. | PATRON DE ROL Y RELACIONES |
Paciente vive con esposa, e hijos. Mantiene una buena relación con su familia dentro de casa. Se siente protegido, querido y seguro con su familia. No refiere falta de comunicación, ni carencias afectivas. | PATRON DE VALORES Y CREENCIAS |
Profesa la religión católica |
PATRON DE EMOCIONAL |
Don Armando refiere sentirse con mucho ánimo, vive una vida tranquila a pesar de su enfermedad. |
PATRON DE PERCEPCION - CONTROL DE LA SALUD> |
Paciente mantiene un buen cuidado de su salud. Mantiene adherencia al tratamiento, acude a sus controles periódiodicamente. y sigue indicaciones. Vive en un entorno limpio y seguro. |
PATRON DE ADAPTACION Y TOLERANCIA AL ESTRES |
Refiere que disfruta mucho la visita de sus nietos y bisnietos. Además como actividad de dsitracción pinta en cuadernos de dibujos con lápices de colores, actividad que le da satisfacción. |
GENERAL |
---|
Paciente lúcido, ubicado en tiempo y espacio. No presenta alteración de memoria. no presenta alteración de lenguaje, se expresa sin dificultad. Deambula con apoyo de un bastón y de manera lenta, por temor a las caídas. ECOG: 2 |
SEGMENTARIO |
Cabeza y cuello: Normocraneo, buen estado de higiene. no presenta heridas. Ojos simétricos, párpados caídos, visión borrosa. Nariz permeables, respiración de predominio nasal. Piel hidratada, mucosas rosadas. Tórax: Eupneico, mantiene parche de buprenorfina adherdio a escápula de lado derecho, limpio, seco y con buena adherencia. Extremidades superiores: Ya no presenta signos de hematoma, piel color rosada, sin hinchazón, sólo mantiene dolor al tacto en antebrazo derecho. Extremidad inferiores: Pierna derecha sin presencia de edema, ni cambio de coloración, uñas cortas y limpias, (acude a podóloga). Pierna izquierda, se observa inflamada y con cambio de coloración rojiza y dura a la palpación. AMbos pies se encuentran temperados. Abdomen: Blando, depresible indoloro. |
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SIGNOS VITALES |
---|
PRESION | FRECUENCIA | SATURACION |
---|---|---|
120/74 | 85 | 90 |
RPM | TEMPERATURA | EVA |
16 | 36.6 | 5-6 |
ACTIVIDADES DE ENFERNERIA |
---|
Se informa a médico sobre sintoma de ardor al terminar de miccionar. Se educa sobre prevención de enfermedades respiratorias. Se educa sobre prevención de caídas. MAntener la piel siempre lubricada, y limpia. Evitar cruzar las piernas y descansar con los pies en altos. Evitar periodos innecesarios en cama. Mantener actividad según tolerancia. |
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-07 | 2024-06-09 |
JENNY GODOY RIVERA 13.171.804-7 |
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IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
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CARLOS FUENTES SANHUEZA 14.057.215-2 | ROCIO GUTIERREZ DUARTE 19.168.664-0 |
EDAD | DIAGNOSTICO | ETAPA | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
42a 10m | ca neuroendocrino de timo | 2024-06-02 |
UBICACION VISITA | COMUNA | CIUDAD |
---|---|---|
Av. Andes s/n- San fabian de Alico | San Fabián | San Fabian |
ESTADO CIVIL | CANTIDAD DE HIJOS |
---|---|
soltero | no |
ANTECEDENTES MORBIDOS | ANTECEDENTES QUIRURGICOS | ADICCIONES |
---|---|---|
Antecedentes de Ca neuroendocrino en familiar directo (madre y hermana) | Tiroidectomía e Instalación implante de paratiroides (2013) | ALCOHOL: TABACO: DROGAS: |
MEDICAMENTOS ACTUALES |
---|
• Eutirox 150 mg c/24 hrs (mañana) • Cavertix 0,5 mg (martes y viernes) • Elcal – D 1 c/24 hrs • Tramadol/Paracetamol 37,5/325 mg SOS • Parche de fentanilo 25 mg ½ c/4 días • Rocaltrol 1 c/24 hrs • Centrum 1 c/24 hrs • Vit C 1 c/24 hrs • Escitalopram oxalato 10 mg c/24 hrs • Clonazepam 5mg c/24 hrs SOS |
PATRON NUTRICIONAL / METABOLICO |
---|
apetito estable, sin náuseas ni vómitos, come 5 porciones al día. 3-4 vasos de agua diarios. Sigue pauta de nutricionista. Consume mate y té de manera regular durante el día. |
PATRON DE ELIMINACION |
Sin molestias, sin dolor. Deposiciones normales con frecuencia diaria, orina clara sin olor. |
PATRON DE DESCANSO Y SUEÑO |
Durmiendo 6 a 7 hrs diarias, sueño reparador y continuado, tranquilo y sin molestias nocturnas. No refiere presentar pesadillas. | PATRON DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA |
Realiza ejercicios de KNT y también recibe visitas cortas de familiares o amigos. Comparte tiempo con su mascota. Ve TV. Ejercita su cuerpo a medida que puede con elongación o caminata. | PATRON COGNITIVO - PERCEPTIVO |
Ha mantenido un correcto patrón cognitivo perceptivo, no se evidencia alteración del procesamiento mental. | PATRON DE ROL Y RELACIONES |
Mantiene una buena relación de pareja, buena red de apoyo con familiares y amigos. Recibe visitas frecuentemente y mantiene contacto diario con amistades por redes sociales. Su familia lo apoya en su proceso y están al tanto de sus necesidades. Buena red de apoyo en general. | PATRON DE VALORES Y CREENCIAS |
Mantiene un patrón de valores conservador, se identifica como republicano. Le gusta debatir en grupos de redes sociales. Se considera agnóstico. Se muestra abierto a probar con medicina alternativa y complementaria. |
PATRON DE EMOCIONAL |
Se siente estable desde el consumo de medicamento regulador de ánimo, puede comunicar sus emociones y sentimientos sin sentir angustia o ansiedad. |
PATRON DE PERCEPCION - CONTROL DE LA SALUD> |
Está consciente del daño que ocasiona el tabaco, pero se rehúsa a dejarlo, fuma 5 cigarros al día en promedio, aunque cuando está con episodios de dolor prefiere no consumir cigarrillo. Pide ayuda cuando lo necesita, mantiene buena comunicación con el equipo médico. |
PATRON DE ADAPTACION Y TOLERANCIA AL ESTRES |
Puede experimentar episodios de estrés, pero luego es capaz de calmar la situación, mantiene actitud positiva. Ha aprendido a aceptar los episodios de dolor e intentar calmar la ansiedad que le genera. El tratamiento con psicóloga ha funcionado bastante bien, se siente conforme. Le ha gustado experimentar sesiones de Reiki, se siente relajado. Los viajes largos lo estresan. |
GENERAL |
---|
Normocraneo, escleras hidratadas, conjuntivas rosadas. Nariz: sin alteraciones Boca: sin lesiones. |
SEGMENTARIO |
Tórax: Simétrico, sin molestias ni dolor. Espalda: Eva 1 espalda zona lumbar. Extremidades superiores: movilidad normal, EVA 1. Abdomen: blando, depresible, indoloro. Deposiciones: positivas con frecuencia diaria. Genitales: buena higiene general. Sin aparentes alteraciones en la eliminación. Extremidades inferiores: Con movilidad normal, sin dolor. |
---|
SIGNOS VITALES |
---|
PRESION | FRECUENCIA | SATURACION |
---|---|---|
110/62 | 60 | 98 |
RPM | TEMPERATURA | EVA |
36,0 | 1 | |
ACTIVIDADES DE ENFERNERIA |
---|
• Se refuerzan aspectos relacionados con la alimentación saludable, hidratación adecuada. Continuar con recomendaciones de nutricionista. • Incorporar medicina natural en su dieta e hidratación. • Utilizar medicamentos SOS en caso de dolor. • Se refuerza adherencia a ejercicios de movilidad y elongación pasivos en piso, silla y cama para fortalecer musculatura y favorecer elongación muscular. • Refuerzo ejercicios de respiración y meditación. • Incentivo a continuar con otras terapias holísticas complementarias. • Se refuerza adherencia a medicamentos y controles, educo sobre los medicamentos usados como SOS. Continuar con su tratamiento crónico habitual. • Se educa sobre signos de alarma y flujo a seguir en caso de dolor u otra complicación. |
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-02 | 2024-06-07 |
ROCIO GUTIERREZ DUARTE 19.168.664-0 |
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IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
---|---|
HUGO YAEGER MONTERO 05.573.901-3 | MABEL ROJAS FELIU 14.195.341-9 |
EDAD | DIAGNOSTICO | ETAPA | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
77a 7m | CA CIEGO OP. ETAPA III | 2024-06-06 |
UBICACION VISITA | COMUNA | CIUDAD |
---|---|---|
Leonor de la Corte 5255 | Quinta Normal | SANTIAGO |
ESTADO CIVIL | CANTIDAD DE HIJOS |
---|---|
Casado | 1 |
ANTECEDENTES MORBIDOS | ANTECEDENTES QUIRURGICOS | ADICCIONES |
---|---|---|
Hipertension | Colecistectomia | ALCOHOL: TABACO: DROGAS: |
MEDICAMENTOS ACTUALES |
---|
Carvedidol 6.25 mg 1-0-0 . Esomeprazol 40 mg 1-0-1 . Eliquis apixaban 5mg 1-0-0 Losartan 25 mg 1/2-0-0 |
PATRON NUTRICIONAL / METABOLICO |
---|
Alterado paciente refiere que se alimenta con comidas diarias , refiere que nutricionista le comenta que tiene el peso adecuado. Paciente refiere que pesa 79 kilos que aumento 4 kilos post ulyima hospitalizacion, evaluaciones nutricionales mensualmente. |
PATRON DE ELIMINACION |
Micción y deposiciones normales |
PATRON DE DESCANSO Y SUEÑO |
Normal descanza entre 9 y 10 horas(noche) y en la tarde siesta de 30 minutos. | PATRON DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA |
Realiza actividades de la vida diaria refiere siempre tener que realizar actividades en el hogar. | PATRON COGNITIVO - PERCEPTIVO |
orientado en tiempo y espacio. | PATRON DE ROL Y RELACIONES |
Relaciones familiares estables vive con su familia esposa e hija. | PATRON DE VALORES Y CREENCIAS |
No valorado |
PATRON DE EMOCIONAL |
Inestable paciente refiere estar agotado por su esposa porque esta diagnosticada con una enfermedad de salud mental y no esta compensada su hija marcela es su apoyo emocional. |
PATRON DE PERCEPCION - CONTROL DE LA SALUD> |
Estable conose su patologia esta a la hora de atencion con broncopulmonar para evaluacion de nodulos pulmonares. |
PATRON DE ADAPTACION Y TOLERANCIA AL ESTRES |
Paciente en terapia psicologica online cada 15 dias |
GENERAL |
---|
Posición: Sedestación Marcha: Normal estable Facies: hidratadas, rosadas |
SEGMENTARIO |
Cabeza: sin lesiones Cuello: sin lesiones Abdomen: Globuloso( se encuentra a la evaluacion oncologica crecimiento de nodulos en pulmon) Extremidades Superiores: sin lesiones edemaExtremidades inferiores: pulso presente sin lesiones edema |
---|
SIGNOS VITALES |
---|
PRESION | FRECUENCIA | SATURACION |
---|---|---|
132/78 | 71 | 98% |
RPM | TEMPERATURA | EVA |
36.6 | ||
ACTIVIDADES DE ENFERNERIA |
---|
Educación correcta administración de Medicamentos. (antihipertensivos) • Se realiza educación patrón sueño vigilia • Educación alimentación balanceada • Se fomenta a realizar actividades al aire libre • Control de Signos Vitales enfasis presion arterial (pacienre refiere que se habia equivocado con dosis de anthipertensivo. |
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-06 | 2024-06-07 |
MABEL ROJAS FELIU 14.195.341-9 |
---|
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---|
IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
---|---|
ADRIANA JULIA OLIVARES PEMJEAN 05.198.643-1 | MIGUEL BASCUR Q. 15.232.768-4 |
EDAD | DIAGNOSTICO | ETAPA | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
77a 0m | CA PULMON | IV | 2024-06-07 |
UBICACION VISITA | COMUNA | CIUDAD |
---|---|---|
SAN PASCUAL 141 DPTO 43. LAS CONDES | Las Condes | SANTIAGO |
ESTADO CIVIL | CANTIDAD DE HIJOS |
---|---|
Viuda | 2 |
ANTECEDENTES MORBIDOS | ANTECEDENTES QUIRURGICOS | ADICCIONES |
---|---|---|
EPOC, IAM nov. 2022 (stent medicado ACDP), hipotiroidismo, Trastorno del estado del ánimo. Tabaquismo suspendido en octubre 2022 | Stent medicado ACDP 2022 | ALCOHOL: TABACO: DROGAS: |
MEDICAMENTOS ACTUALES |
---|
Palexis 50 mg en la noche/AAS 100 mg al día/Plavix 75 mg al día/ATV 20 mg en la noche/omeprazol 20 mg en la mañana/Bisoprolol 1,25 mg en la mañana/eutirox 50 mcg en la mañana/Fluidasa 600 mg en la noche. Pregabalina 75mg (1/2 comp en la tarde). |
PATRON NUTRICIONAL / METABOLICO |
---|
Enflaquecida |
PATRON DE ELIMINACION |
Cada 2-3 días |
PATRON DE DESCANSO Y SUEÑO |
Requiere medicación nocturna para conciliar sueño | PATRON DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA |
Dependiente para AVD. Deambula por departamento con asistencia | PATRON COGNITIVO - PERCEPTIVO |
Vigil. cooperadora. Tranquila | PATRON DE ROL Y RELACIONES |
Buena red de apoyo | PATRON DE VALORES Y CREENCIAS |
Católica |
PATRON DE EMOCIONAL |
Ansiosa |
PATRON DE PERCEPCION - CONTROL DE LA SALUD> |
Adecuado |
PATRON DE ADAPTACION Y TOLERANCIA AL ESTRES |
Regular |
GENERAL |
---|
Paciente en DS en cama, enflaquecida, deambulación en departamento asistida, Vigil, tranquila y cooperadora. Dolor 0/10. |
SEGMENTARIO |
- normoencéfalo. NRC 2,5 lxtmin. - lesión eritematosa en oreja derecha que no presenta dolor actualmente. - cuello móvil sin adenopatías palpables. - tórax simétrico, hipoventilando. - abdomen blando, globuloso, con RHA (+). - EESS sanas. Algunas equimosis por golpes leves en muebles del hogar. - EEII sanas. - Genitales comenta sanos. - Zonas de apoyo sanas. Del resultado de exámenes de laboratorio, aparecen negativos para cuadro infeccioso. Sintomatología no ha progresado en esta semana. Está acompañada de forma permanente por cuidadora durante el día. A la auscultación hipoventilando, pero menos obstruida que semana pasada. Se optimiza broncodilatación con atrovent en nebulización, con la cual cuenta paciente, relatando que le ha resultado de fácil manejo dispositivo. Se observa con disnea de reposo, se ausculta hipoventilando ambas bases, saturando 97% con 2,5 ltxmin O2. ECOG 3. |
---|
SIGNOS VITALES |
---|
PRESION | FRECUENCIA | SATURACION |
---|---|---|
112/67 | 71 | 97 |
RPM | TEMPERATURA | EVA |
24 | 36,1 | 0/10 |
ACTIVIDADES DE ENFERNERIA |
---|
- Favorecer ambiente seguro. - Educar en relación a manejo de dolor. - Avisar en caso de signos de alarma. - Observar y avisar deterioro respiratorio. - Mantener alimentación saludable. |
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-07 | 2024-06-09 |
MIGUEL BASCUR Q. 15.232.768-4 |
---|
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|
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---|
IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
---|---|
JUAN FLORES GALLARDO 14.318.150-2 | DIEGO GUERRERO MORALES 18.383.743-5 |
EDAD | DIAGNOSTICO | SESION | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
1048a 9m | Tu desmoide | 147 | 2024-06-06 |
NIVEL DE CONCIENCIA | MOTIVO DE LA VISITA |
---|---|
Vigil, orientado en tiempo y espacio | Rehabilitación kinésica |
EVALUACION |
---|
I. DOLOR |
TIPO | EVN |
---|---|
Dolor en zona iliaca | 6 |
II. SIGNOS Y SINTOMAS RESPIRATORIOS | ||
---|---|---|
SINTOMA | EVALUACION | OBSERVACIONES |
TOS | NADA | |
HEMOPTISIS | NADA | |
DISNEA | ||
SATURACION | 96% | |
OBSERVACIONES | ||
Sin conflicto ventilatorio | ||
III. SIGNOS Y SINTOMAS MUSCULO ESQUELETICO | |||
---|---|---|---|
APPLEY | ACCION DESARROLLADA | DERECHA | IZQUIERDA |
MMSS | MANO HOMBRO CONTRARIO | SI | SI |
MANO TOCA DETRAS DE LA CABEZA CON ROT EXT | SI | SI | |
MANO TOCA ESPALDA CON ROT INT | SI | SI | |
MMII | TRIPLE FLX/EXT | SI | SI |
MUSC | ARTICULACION | FUERZA MUSCULAR | DERECHA | IZQUIERDA |
---|---|---|---|---|
MMSS | HOMBRO | 4 | 4 | 4 |
CODO | 4 | 4 | 4 | |
MUŃECA Y DEDOS | 4 | 4 | 4 | |
MMII | CADERA | 4 | 4 | 4 |
RODILLA | 4 | 4 | 4 | |
TOBILLO Y PIE | 3 | 3 | 3 | |
IV. SIGNOS CIRCULATORIOS | ||||
---|---|---|---|---|
TIPO DE EDEMA | MMSS | MMII | ||
DERECHA | IZQUIERDA | DERECHA | IZQUIERDA | |
LINFATICO | ||||
VENOSO | ||||
MIXTO | ||||
OTROS | ||||
SIGNO: GODDET | ||||
SIGNO: STEMMER | ||||
OBSERVACIONES | ||||
Sin presencia de edema |
V. SIGNOS Y SINTOMAS DIGESTIVOS | |
---|---|
ASCITIS | ESTREŃIMIENTO |
NO | NO |
OBSERVACIONES | |
VI. ULCERAS POR DECUBITO: Escala de Norton | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|
CONDICION FISICA | ESTADO MENTAL | ACTIVIDAD | MOVILIDAD | CONTINENCIA | PUNTUACION | RIESGO | SUFICIENTE | CONCIENTE | COMPLETA | COMPLETA | CONTINENTE | 19 | BAJO |
VII. EVALUACION FUNCIONAL DE LAS AVD: Indice de Katz modificado. | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|
ACTIVIDAD | ESTADO | ACTIVIDAD | ESTADO | ACTIVIDAD | ESTADO | |
BAŃARSE | INDEPENDIENTE | VESTIRSE | INDEPENDIENTE | USO DEL INODORO | INDEPENDIENTE | |
TRASLADARSE | INDEPENDIENTE | CONTINENCIA | INDEPENDIENTE | ALIMENTARSE | INDEPENDIENTE |
VIII. TERAPIA KINESICA | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|
ACTIVIDADES DE LA SESION | ||||||
Se asiste a visita domiciliaria, usuario se encuentra en BEG. Mantiene problemas con disco de colonostomia además refiere algía ev 6/10 que no cede con uso de morfina Se realiza Electroanalgesia en cuádriceps bilateral, movilización pasiva de EEII, de manera pausada, movilización activa de EESS. Ejercicios de fortalecimiento isometrico de cuádriceps y abductores más flexibilización de EEII. Finaliza sin incidencias. | ||||||
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-06 | 2024-06-07 |
DIEGO GUERRERO MORALES 18.383.743-5 |
---|
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IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
---|---|
LINA ROJAS RODRIGUEZ 14.545.332-1 | VICENTE ROSATI SANHUEZA 19.475.924-K |
EDAD | DIAGNOSTICO | SESION | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
62a 11m | CA MAMA | 14 | 2024-06-05 |
MOTIVO DE LA VISITA |
---|
Control nutricional |
PESO [kg] | TALLA [cm] | IMC | ||||
---|---|---|---|---|---|---|
66,8 | 169 | 23.2 | ||||
REPORTE NUTRICIONAL |
---|
Paciente mantiene progreso en su situación de estreñimiento, presenta evacuaciones día por medio En el examen físico se observan piel y mucosas bien hidratadas. Se estima talla según fórmulas FAO/OMS y se toma peso, se obtiene un IMC de 23,2 cm/mt2. Paciente Bajo peso con riesgo de desnutrición por una baja aguda de peso referida en los últimos 3 meses. Se entregan indicaciones para favorecer las evacuaciones pero presenta distensión abdominal referida de la última semana, se mantiene la recomendación relacionada a la ingesta de lactosa, se entregan indicaciones para evitar la retención de líquidos Se mantiene una pauta de régimen liviano modificado, hipercalórico e hiperproteico alto en fibra con indicaciones puntuales para mayor aprovechamiento de la fibra en este. Se mantiene control cada dos semanas. |
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-05 | 2024-06-07 | |
VICENTE ROSATI SANHUEZA 19.475.924-K |
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IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
---|---|
MARIO ECHEVERRIA DONOSO 03.742.598-2 | ANDREA PARRALES CEPEDA 25.564.001-1 |
EDAD | DIAGNOSTICO | ETAPA | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
87a 0m | CA COLON | IV | 2024-06-06 |
UBICACION METASTASIS | TERAPIAS QMT/RDT/HRT/OTRAS |
---|---|
HEPATICA | NO |
ESQUEMA QMT/RDT/HRT/OTRAS |
---|
AL DIAGNÓSTICO SE DESCARTA CIRUGÍA O TRATAMIENTO COADYUVANTE. |
ANAMNESIS |
ANT. MÓRBIDOS: HTA, ASMA, DHC CHILD A CON HTP OBS OH, GLAUCOMA, SAHOS, ANEMIA MICROCÍTICA- HIPOCRÓMICA FÁRMACOS: METOCLOPRAMIDA 10 MG EN SOS, OMEPRAZOL 20 MG AL DÍA, LACTULOSA 20 ML C/12 HRS, PARACETAMOL1 GR EN CASO DE DOLOR, FUROSEMIDA 40 MG AL DÍA, LORAZEPAM 2 MG EN LA NOCHE, ESCITALOPRAM 20 MG AL DÍA, TIMOLOL 1 GOTA AL DÍA, QUETIAPINA 150 MG EN LA NOCHE, ESPIRONOLACTONA 25 MG AL DÍA, NEUMOCORT PLUS 160/4,5 MCG 2 PUC CADA 12 HORAS, BERODUAL 2 PUC CADA 6 HORAS. ANT. QX: COLECISTECTOMÍA, OSTEOSÍNTESIS DE FÉMUR DERECHO ALERGIAS: NIEGA ANT. IAM O ACV : NIEGA. |
ESTADO ACTUAL |
PACIENTE ORIENTADO EN TIEMPO Y ESPACIO, ACTIVO, REACTIVO, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL, SIN DOLOR DURANTE LA VISITA, DE BUEN ANIMO. AL EXAMEN FISICO ABDOMEN GLOBULOSO, EN CAMA 24/7 EN CATRE CLINICO CON BUENAS CONDICIONES PARA SU CUIDADO, USUARIO DE 02 PERMANENTE Y USUARIO DE PAÑAL, SIN LPP. TA:100/51MMHG, FC: 61X MIN, SAT 97%, CON 02 A 2LITROS,T 36 GRADOS C CARDIOPULMONAR: TÓRAX SIMÉTRICO NORMOEXPANSIBLE, RR2TSS, MP+ NO AGREGADOS.ABDOMEN GLUBULOSO, DISTENTIDO.EXTREMIDADES: SIMÉTRICAS MÓVILES, LEVE EDEMA DE MIEMBROS INFERIORES+, NO PUNTOS DOLOROSOS. NEUROLÓGICOS: LUCIDO, ORIENTADO. GLASGOW 15/15. PACIENTE ESTABLE, SE ENTREGAN RECETAS MEDICAS , SIN NOVEDADES |
EVA | ECOG | |||
---|---|---|---|---|
1 | 3 | |||
PLAN (PROFESIONALES, FRECUENCIA VISITAS , PROCEDIMIENTOS, INDICACIONES, OTROS) |
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INDICACIONES FARMACOLOGICAS |
- METOCLOPRAMIDA 10 MG EN SOS - OMEPRAZOL 20 MG AL DÍA - LACTULOSA 20 ML C/12 HRS - PARACETAMOL1 GR EN CASO DE DOLOR - FUROSEMIDA 40 MG AL DÍA+20 MG SOS - LORAZEPAM 2 MG EN LA NOCHE - ESCITALOPRAM 20 MG AL DÍA - TIMOLOL 1 GOTA AL DÍA - QUETIAPINA 150 MG EN LA NOCHE - ESPIRONOLACTONA 25 MG AL DÍA - NEUMOCORT PLUS 160/4,5 MCG 2 PUC CADA 12 HORAS - BERODUAL 2 PUC CADA 6 HORAS. |
INDICACIONES NO FARMACOLOGICAS |
- CONTROL Y REGISTRO DE SIGNOS VITALES EN DOMICILIO - 02 MEDICINAL DE 2 A 4 LITROS POR NARICERA SEGÚN SATURACION. Plan de Visitas Requerido: - VISITA MEDICA 1 VEZ POR SEMANA, MANEJO DEL DOLOR, MOLESTIAS SECUNDARIAS, FACTORES DE RIESGO, EDUCACION PARA AUTO CUIDADO, CON LLAMADO SOS ANTE EVENTUALIDADES. - VISITA DE ENFERMERA 1 VEZ POR SEMANA, EDUCACION AL PACIENTE Y FAMILIAR (CAMBIOS DE POSICION, HIDRATACION DE PIEL, CONTROL DE SIGNOS VITALES, PREVENCION DE LPP, SIGNOS DE ALARMA), CON LLAMADO SOS ANTE EVENTUALIDADES. - VISITA NUTRICIONAL 1 VEZ AL MES |
COMENTARIOS |
ESPECIALIDAD | CANTIDAD | FRECUENCIA | ||||
---|---|---|---|---|---|---|
MEDICO | 1 | SEMANAL | ||||
ENFERMERA | 1 | SEMANAL | ||||
KINESIOLOGO EN DOMICILIO | 1 | SEMANAL | ||||
PSICOLOGO | ||||||
NUTRICIONISTA | 1 | MENSUAL | ||||
TENS | ||||||
CURACIONES | ||||||
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-06 | 2024-06-07 |
ANDREA PARRALES CEPEDA 25.564.001-1 |
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IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
---|---|
CARLOS MORENO CABELLO 09.211.623-9 | LESSLY GALLARDO LOPEZ 14.737.254-K |
EDAD | DIAGNOSTICO | ETAPA | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
62a 5m | CA GASTRICO | IV | 2024-06-04 |
UBICACION VISITA | COMUNA | CIUDAD |
---|---|---|
Las rosas 1 -Batuco -Lampa | Lampa | SANTIAGO |
ESTADO CIVIL | CANTIDAD DE HIJOS |
---|---|
Casado | 2 |
ANTECEDENTES MORBIDOS | ANTECEDENTES QUIRURGICOS | ADICCIONES |
---|---|---|
Cáncer gástrico, Dermatomiositis, Prostatitis Hipertensión arterial. | Gastrectomía total – colecistectomía – hepatectomía segmentaria. | ALCOHOL: TABACO: DROGAS: |
MEDICAMENTOS ACTUALES |
---|
- Plaquinol 1 am - Prednisona 20mg 1 comp - Domperidona 1 comprimido - Ferramin 1 comprimido AM. - Loperamida 1 comprimido S.O.S - Flapex - Rabotril 1 comprimido en la noche - Quetiapina ½ en la noche. - Tamsulosina 1 comprimido - Escitalopram 1 comprimido. - Cotrimozaxol 1 comprimido - Ácido fólico 1 comprimido AM - Transec ½ parche. - Palexis S.O.S - Paracetamol con tramadol S.O.S - Furosemida 1 1/2 al día (aumento de dosis) - Trimenbutino 1 dosis diaria - Tramadol con paracetamol 1 dosis |
PATRON NUTRICIONAL / METABOLICO |
---|
PAciente es asesorado por nutricionista se le indico comer cada 2 horas, aumentar carbohidratos y proteínas, paciente a mantenido un aumento de peso desde su ultimo control nutricional. |
PATRON DE ELIMINACION |
Diuresis (+) durante la noche se levanta al menos 2 veces al baño portatil o hace uso de pato. Deposiciones (+) dia por medio, de consistencia formadas. paciente sin uso de laxantes. |
PATRON DE DESCANSO Y SUEÑO |
Paciente refiere estar descansando bien, duerme al menos 8 horas diarias y su sueño se ve interrumpido en al menos 2 ocasiones ya que va a l baño. Luego logra conciliar sueño rápidamente por lo que al inicio del día amanece de buen ánimo | PATRON DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA |
Paciente se levanta diariamente a realizar su aseo completo con ayuda de su esposa. Se lubrica la piel y realiza ejercicios recomendados por kinesiólogo. Durante el día comparte con su familia ve series etc. | PATRON COGNITIVO - PERCEPTIVO |
Paciente con muchas ganas de seguir su tratamiento como se lo indique su equipo multidisciplinario. Familia y paciente están muy a gusto con el trabajo que se realiza con el y el apoyo que recibe. | PATRON DE ROL Y RELACIONES |
Paciente vive con su esposa, hija y yerno. familia recibe visitas casi todo los fin es de semana de parte de familiares y amigos. | PATRON DE VALORES Y CREENCIAS |
PATRON DE EMOCIONAL |
Paciente refiere sentirse bien, tranquilo y muy cooperador para mejorar su salud, feliz de estar al lado de su familia y amigos quienes lo acompañan en todo ,momento. Ultimamente se ha sentido bien, pero familia refiera que esta muy enojón y estresado. |
PATRON DE PERCEPCION - CONTROL DE LA SALUD> |
Paciente tranquilo y con ganas de mejorar su estado de salud. Ayuda con sus terapias kinesiológicas llevándolas a cabo todos los días, se alimenta según dieta indicada por nutricionista. |
PATRON DE ADAPTACION Y TOLERANCIA AL ESTRES |
Paciente comenta que se siente mas tranquilo y descansado, esta contento de tener muchas visitas en su casa, lo ponen de buen animo. |
GENERAL |
---|
General: Paciente en BCG, ubicado en tiempo y espacio al momento de la visita, paciente se encontraba en cama acostado acompañado de su hija y esposa. Se realiza examen físico y control de signos vitales. glicemia post pandrial 106mmdl |
SEGMENTARIO |
Cráneo: normo cráneo, pelo con buena distribución, cicatriz por herida en ceja derecha Pupilas: Activas e isocóricas. Nariz- boca: vía aérea permeable, fosas nasales sin lesiones cavidad oral limpia, mucosa rosada. Cuello: pulsos carotideos presentes, cuello móvil. Tórax anterior - abdomen: se observa catéter en zona izquierda del tórax sin lesiones, simétrico, abdomen blando depresible e indoloro a la palpación. Tórax posterior: simétrica, sin lesiones. EESS: pulso presente, móviles, piel hidratada, solo se evidencian costras de heridas. EEII: móviles, pulso presente, piel lubricada. |
---|
SIGNOS VITALES |
---|
PRESION | FRECUENCIA | SATURACION |
---|---|---|
76/59 | 84 | 91 |
RPM | TEMPERATURA | EVA |
19 | 36.5 | 0/10 |
ACTIVIDADES DE ENFERNERIA |
---|
• Se educa a la familia lo importante de la hidratación del paciente y la lubricación en las zonas de apoyo. • Se le indica a paciente evitar levantarse bruscamente y con prisa para evitar cualquier tipo de caída, se recomienda siempre uso de bastón de apoyo o burrito. • Se refuerza a paciente solicitar ayuda al levantarse de su cama y dar paseos solo acompañado de alguien. • Se educa sobre signos de alerta para conectar al paciente a oxigenoterapia según indicación médica. • Se indica a familia y paciente que den aviso de cualquier cambio en el estado de salud importante. • Se indica a familia a paciente realizar la vacunación contra influenza. • Se recomienda a paciente seguir las instrucciones de kinesiólogo. • Se educa sobre la prevención de caídas. • Se recuerda a familia asistir a centro a realizarse limpieza de catéter recomendado por medico. • Se siguiere a paciente y familia mantener los mismos cuidados que se han llevado hasta ahora ya que paciente se encuentra en muy buen estado. se revisa herida de codo izquierdo, la cual estaba ya cerrada se aplica linovera y se indica evitar roses. |
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-04 | 2024-06-04 |
LESSLY GALLARDO LOPEZ 14.737.254-K |
---|
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---|
IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
---|---|
MAGALY SANCHEZ FUENTES 07.022.857-2 | MABEL ROJAS FELIU 14.195.341-9 |
EDAD | DIAGNOSTICO | ETAPA | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
66a 6m | LINFOMA | 3 | 2024-06-03 |
UBICACION VISITA | COMUNA | CIUDAD |
---|---|---|
Av. Nonato Coox 07 – Pob Los Andes | Puente Alto | SANTIAGO |
ESTADO CIVIL | CANTIDAD DE HIJOS |
---|---|
Casada | 1 |
ANTECEDENTES MORBIDOS | ANTECEDENTES QUIRURGICOS | ADICCIONES |
---|---|---|
No refiere | Cesareas | ALCOHOL: TABACO: DROGAS: |
MEDICAMENTOS ACTUALES |
---|
Omeprazol 20 mg. 1-0-1 Trastec 35mcg/h 1 unidad cada 4 días segùn tolerancia . Clotiazepan 10 mg S.O.S Ketorolaco Trometamol 60mg/ml soluciòn inyectable S.O.S Durogesic Fentanilo 25ug/h 1/2 parche cada 3 dias. Piascledine 1 capsula con alimentos 0-1-0 Pregabalina 75mg 1-0-1 Sertralina 50mg. 0-0-1 |
PATRON NUTRICIONAL / METABOLICO |
---|
Inapetente desde última sesión de quimioterapia, presenta nauseas. Se alimenta en pocas cantidades de alimentos. |
PATRON DE ELIMINACION |
Micción normal Excreción alterada condicionada a ingesta lactulosa refiere no hacer efecto paciente refiere tomar infusión de yerba Alejandría |
PATRON DE DESCANSO Y SUEÑO |
Normal se condiciona a la ingesta de medicamentos. | PATRON DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA |
Realiza actividades de la vida diaria sin problemas (Realiza labores domesticas personal, prepara sus alimentos y de su familia. Informa que asiste altrabajo a marcar reloj en la mañana y la tarde a municipio) (evaluacion post quimioterapia cansada a estado solo en reposo, refiere dolor general 9/10 ) | PATRON COGNITIVO - PERCEPTIVO |
Orientado en tiempo y espacio, pero en algunos relatos inconsistencias. | PATRON DE ROL Y RELACIONES |
Relaciones familiares estables vive con su esposo e hijo. | PATRON DE VALORES Y CREENCIAS |
Catolica |
PATRON DE EMOCIONAL |
emocionalmente inestable labilidad emocional |
PATRON DE PERCEPCION - CONTROL DE LA SALUD> |
Reconoce su estado de salud. |
PATRON DE ADAPTACION Y TOLERANCIA AL ESTRES |
Paciente en control por telemedicina con psicóloga. |
GENERAL |
---|
Posición: Sedestación Marcha: Estable ,se moviliza lentamente. Facies: cansada , palida , nauseosa, Hidratada. |
SEGMENTARIO |
Cabeza: sin lesiones Cuello: sin lesiones Abdomen: Simétrico. Extremidades inferiores: Sin edema, sin lesiones, pulsos periféricos presentes. Refiere dolor caderas 6/10 que en algunas ocasiones refiere que el dolor desaparece por completo algunos días. |
---|
SIGNOS VITALES |
---|
PRESION | FRECUENCIA | SATURACION |
---|---|---|
119/78 | 72 | 97% |
RPM | TEMPERATURA | EVA |
36.7 | 6/10 | |
ACTIVIDADES DE ENFERNERIA |
---|
Educación: Importancia en la adherencia a los medicamentos y la correcta administración de estos. • Control de Signos Vitales • Alimentación saludable y consumo de líquidos. • Mantener su rutina diaria para fortalecer autovalencia. • Reposo relativo mientras disminuyen efectos post quimioterapia |
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-03 | 2024-06-03 |
MABEL ROJAS FELIU 14.195.341-9 |
---|
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---|
IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
---|---|
ANA MARIA ESTER ROJAS SCHACHT 06.979.551-K | MABEL ROJAS FELIU 14.195.341-9 |
EDAD | DIAGNOSTICO | SESION | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
70a 1m | CA COLORECTAL | 2024-06-01 |
DESCRIPCION, DETALLES Y PROCEDIMIENTOS DE LA CURACION |
---|
Se realiza curación avanzada Zona Sacra: Herida resección quirúrgica. 2X2 exudado hemático tejido granulatorio y tejido exterior esfacelado eritema e edema local. Se irriga con suero fisiológico apósito primario gasa parafinada secundario a alginato de calcio se cubre con gasa no tejida se fija con fixomull. |
FOTOGRAFIA 1 | FOTOGRAFIA 2 |
---|---|
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FOTOGRAFIA 3 | FOTOGRAFIA 4 |
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FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-01 | 2024-06-02 | |
MABEL ROJAS FELIU 14.195.341-9 |
---|
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---|
IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
---|---|
HUGO YAEGER MONTERO 05.573.901-3 | JOSE VALENZUELA BENAVIDES 18.934.593-3 |
EDAD | DIAGNOSTICO | SESION | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
77a 7m | CA CIEGO OP. ETAPA III | 72 | 2024-06-06 |
NIVEL DE CONCIENCIA | MOTIVO DE LA VISITA |
---|---|
COMPLETA | REHABILITACION KINESICA |
EVALUACION |
---|
I. DOLOR |
TIPO | EVN |
---|---|
NO | |
II. SIGNOS Y SINTOMAS RESPIRATORIOS | ||
---|---|---|
SINTOMA | EVALUACION | OBSERVACIONES |
TOS | NADA | |
HEMOPTISIS | NADA | |
DISNEA | NO | |
SATURACION | 99 | |
OBSERVACIONES | ||
III. SIGNOS Y SINTOMAS MUSCULO ESQUELETICO | |||
---|---|---|---|
APPLEY | ACCION DESARROLLADA | DERECHA | IZQUIERDA |
MMSS | MANO HOMBRO CONTRARIO | SI | SI |
MANO TOCA DETRAS DE LA CABEZA CON ROT EXT | SI | SI | |
MANO TOCA ESPALDA CON ROT INT | SI | SI | |
MMII | TRIPLE FLX/EXT | SI | SI |
MUSC | ARTICULACION | FUERZA MUSCULAR | DERECHA | IZQUIERDA |
---|---|---|---|---|
MMSS | HOMBRO | M4 | M4 | M4 |
CODO | M4 | M4 | M4 | |
MUŃECA Y DEDOS | M4 | M4 | M4 | |
MMII | CADERA | M4 | M4 | M4 |
RODILLA | M4 | M4 | M4 | |
TOBILLO Y PIE | M4 | M4 | M4 | |
IV. SIGNOS CIRCULATORIOS | ||||
---|---|---|---|---|
TIPO DE EDEMA | MMSS | MMII | ||
DERECHA | IZQUIERDA | DERECHA | IZQUIERDA | |
LINFATICO | ||||
VENOSO | ||||
MIXTO | ||||
OTROS | ||||
SIGNO: GODDET | ||||
SIGNO: STEMMER | ||||
OBSERVACIONES | ||||
SIN SIGNOS |
V. SIGNOS Y SINTOMAS DIGESTIVOS | |
---|---|
ASCITIS | ESTREŃIMIENTO |
NO | NO |
OBSERVACIONES | |
VI. ULCERAS POR DECUBITO: Escala de Norton | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|
CONDICION FISICA | ESTADO MENTAL | ACTIVIDAD | MOVILIDAD | CONTINENCIA | PUNTUACION | RIESGO | SUFICIENTE | CONCIENTE | COMPLETA | COMPLETA | 15 | MODERADO |
VII. EVALUACION FUNCIONAL DE LAS AVD: Indice de Katz modificado. | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|
ACTIVIDAD | ESTADO | ACTIVIDAD | ESTADO | ACTIVIDAD | ESTADO | |
BAŃARSE | INDEPENDIENTE | VESTIRSE | INDEPENDIENTE | USO DEL INODORO | INDEPENDIENTE | |
TRASLADARSE | INDEPENDIENTE | CONTINENCIA | INDEPENDIENTE | ALIMENTARSE | INDEPENDIENTE |
VIII. TERAPIA KINESICA | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|
ACTIVIDADES DE LA SESION | ||||||
PACIENTE CLOTE BEG, TRABAJO CON IMPLEMENTOS MANCUERNAS 2K, Y EN ELASTICO DE CINTILLA, TRABAJO HANDGRIP FORTALECIMIENTO DE EESS Y EEII ENFOCADO EN FORTALECIMIENTO TRICPES SURAL(FUNCIONAL). TRABAJO DE EQUILIBRIO+CORE. BIEN TOLERADO SIN INCIDENTES; AL FINALIZAR EVA 7/10 DE ESFUERZO. SIN INCIDENTES | ||||||
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-06 | 2024-06-07 |
JOSE VALENZUELA BENAVIDES 18.934.593-3 |
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IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
---|---|
NICOLAS CASTAÑEDA JARA 05.112.757-9 | FRANCIS VERA GROLLMUS 13.723.471-8 |
EDAD | DIAGNOSTICO | SESION | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
80a 6m | LLC | 2024-06-05 |
MOTIVO DE LA VISITA |
---|
Pérdida de masa magra y grasa , a pesar de ingesta adecuada vía oral de macro nutrientes |
PESO [kg] | TALLA [cm] | IMC | ||||
---|---|---|---|---|---|---|
65.1 | 169 | 22,8 | ||||
REPORTE NUTRICIONAL |
---|
Paciente logra aumento de peso, con intervención y adherencia a las pautas IMC= 22.8 = DESNUTRICION CALORICA-PROTEICA AUMENTO MASA MUSCULAR A P>14 MM Se deja nueva receta y mantengo aumento de macronutrientes con una medida adicional de suplemento proteico Ensure Clinical o NAT 100 , Isolat dos veces al día El próximo control se realizará en dos semanas más Mantengo Centrum silver 1 al día atte Francis era grollus NUTRICIONISTA CLINICA |
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-05 | 2024-06-07 | |
FRANCIS VERA GROLLMUS 13.723.471-8 |
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IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
---|---|
LINA ROJAS RODRIGUEZ 14.545.332-1 | ANDREA PARRALES CEPEDA 25.564.001-1 |
EDAD | DIAGNOSTICO | ETAPA | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
62a 11m | CA MAMA | IV | 2024-06-05 |
UBICACION METASTASIS | TERAPIAS QMT/RDT/HRT/OTRAS |
---|---|
SISTEMA OSTEOMUSCULAR | NO |
ESQUEMA QMT/RDT/HRT/OTRAS |
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HORMONOTERAPIA CONCLUIDO |
ANAMNESIS |
PACIENTE DE 62AÑOS, SCON ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES DE M: CA DE MAMA ETAPA IV- ENF DE PARKINSON AQX: CUADRANTECTOMIA BILATERAL MAS VACIAMIENTO GANGLIONAR FARMACOS: URICONT TU - DOPA MUCUNA- CETRIL- PREGABALINA- VESNIDAN - LIMPHOMIOSOTH-CALECETIN HABITOS: TABAQUISMO (-) ALCOHOL (-) |
ESTADO ACTUAL |
PACIENTE ACTIVA, REACTIVA, HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, AFEBRIL. DURANTE VISITA PACIENTE COOPERA CON EXAMEN MEDICO. AL EXAMEN FISICO PACIENTE EN BERGER 24 HORAS DEL DIA,SE MOVILIZA CON DIFICULTAD, CON ALTO RIESGO DE CAIDAS Y DE LPP, CON IMPLEMENTACION ADECUADA PARA SU CUIDADO. PA: 115/59MMHG, FC: 65 X MIN, SAT: 99%, T: 36GRADOS C. CARDIOPULMONAR: TÓRAX SIMÉTRICO NORMOEXPANSIBLE, RR2TSS, MP+ NO AGREGADOS.ABDOMEN, BLANDO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO. EXTREMIDADES: ASIMÉTRICAS MÓVILES, NO EDEMA, COLUMNA: NO DESVIACIONES. NO PUNTOS DOLOROSOS.NEUROLÓGICOS: GLASGOW 15/15 PACIENTE DE DIFICIL MANEJO YA QUE ELLA COMO EL ESPOSO PREFIEREN MEDICINA ALTERNATIVA, NO CONVENCIONAL, NO ESTA CONTROLANDO SU PATOLOGIA BASE – PARKINSONG CON NEUROLOGIA. DURANTE VISITA SIN NOVEDADES, SE REVISA DENSITOMETRIA OSEA, RANGOS NORMALES |
EVA | ECOG | |||
---|---|---|---|---|
2 | 4 | |||
PLAN (PROFESIONALES, FRECUENCIA VISITAS , PROCEDIMIENTOS, INDICACIONES, OTROS) |
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INDICACIONES FARMACOLOGICAS |
- TAMSULOSINA 0.4 MCG DIA - URICONT TU, 1 COMP CADA DIA - DOPA MUCINA, 1 COMP CADA 12 HORAS - CETRIL 10 MG, 1 COMP DIA - PHOSPHATICYL COLINA, 1 COMP DIA - L- TRYPTOPHAN 100 MG,1 COMP DIA - COQ1O, 1 COMP CADA DIA - L-TREONATO, 1 COMP DIA - VIT D3, 1 COMP DIA POR MEDIO - VITA 1, 1 COMP CADA DIA - B-COMPLEX , 1 COMP CADA DIA - LITHIUM OROTATE, 1 COMP DIA - PALEXIS RETARD COMP X 50 MG CADA DIA - PARACETAMOL COMP X 500 MG 1 GR CADA 12 HORAS - PREGABALINA X CAPSULA X 75 MG 1 CADA 12 HORAS VO POR 30 DIAS - CICLOBENZAPRINA 10 MG SOS CADA NOCHE - LACTULOSA 10 ML CADA 8 HORAS - CONTUMAX SOBRES ½ SOBRE SOS CADA 12 HORAS. |
INDICACIONES NO FARMACOLOGICAS |
- CONTROL Y REGISTRO DE SIGNOS VITALES EN DOMICILIO - SIGNOS DE ALARMA - VISITA MEDICA 1 VEZ POR SEMANA, MANEJO DEL DOLOR, MOLESTIAS SECUNDARIAS, FACTORES DE RIESGO, EDUCACION PARA AUTO CUIDADO, CON LLAMADO SOS ANTE EVENTUALIDADES. - VIISTA DE ENFRMERIA 1 VEZ POR SEMANA, EDUCACION AL PACIENTE Y FAMILIAR (CAMBIOS DE POSICION, HIDRATACION DE PIEL, CONTROL DE SIGNOS VITALES, PREVENCION DE LPP, SIGNOS DE ALARMA), REFUERZO Y CONTROL DE MEDICACION, CON LLAMADO SOS ANTE EVENTUALIDADES. - 10 SESIONES DE KINESILOGIA EN DOMICILIO - VISITA DE NUTRICION UREGENTE PARA EVALUAR ALMIENTACION SEGÚN SUS REQUERIMIENTOS Y CONTROLES 1 VEZ A LA SEMANA POR 1 MES Y REEVALUAR. - SESION CON PSICOLOGIA 1 VEZ AL MES PARA FAMILIAR. |
COMENTARIOS |
ESPECIALIDAD | CANTIDAD | FRECUENCIA | ||||
---|---|---|---|---|---|---|
MEDICO | 1 | SEMANAL | ||||
ENFERMERA | 1 | SEMANAL | ||||
KINESIOLOGO EN DOMICILIO | 3 | SEMANAL | ||||
PSICOLOGO | 1 | MENSUAL | ||||
NUTRICIONISTA | 2 | MENSUAL | ||||
TENS | ||||||
CURACIONES | ||||||
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-05 | 2024-06-07 |
ANDREA PARRALES CEPEDA 25.564.001-1 |
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IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
---|---|
NELLY PIZARRO VILLALOBOS 04.531.861-3 | ROMINA VIDAL LOPEZ 18.825.487-K |
EDAD | DIAGNOSTICO | SESION | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
80a 0m | CA COLON | 2024-06-05 |
NIVEL DE CONCIENCIA | MOTIVO DE LA VISITA |
---|---|
conciente | rehabilitacion musculoesqueletica |
EVALUACION |
---|
I. DOLOR |
TIPO | EVN |
---|---|
constante | 6 |
II. SIGNOS Y SINTOMAS RESPIRATORIOS | ||
---|---|---|
SINTOMA | EVALUACION | OBSERVACIONES |
TOS | NADA | |
HEMOPTISIS | NADA | |
DISNEA | ||
SATURACION | 96 | |
OBSERVACIONES | ||
pcte refiere tener una sensacion de dolor constante sin irradiacion en zona abdominal derecha | ||
III. SIGNOS Y SINTOMAS MUSCULO ESQUELETICO | |||
---|---|---|---|
APPLEY | ACCION DESARROLLADA | DERECHA | IZQUIERDA |
MMSS | MANO HOMBRO CONTRARIO | SI | SI |
MANO TOCA DETRAS DE LA CABEZA CON ROT EXT | SI | SI | |
MANO TOCA ESPALDA CON ROT INT | SI | SI | |
MMII | TRIPLE FLX/EXT | SI | SI |
MUSC | ARTICULACION | FUERZA MUSCULAR | DERECHA | IZQUIERDA |
---|---|---|---|---|
MMSS | HOMBRO | m4 | m4 | m4 |
CODO | m4 | m4 | m4 | |
MUŃECA Y DEDOS | m4 | m4 | m4 | |
MMII | CADERA | m4 | m4 | m4 |
RODILLA | m4 | m4 | m4 | |
TOBILLO Y PIE | m4 | m4 | m3 | |
IV. SIGNOS CIRCULATORIOS | ||||
---|---|---|---|---|
TIPO DE EDEMA | MMSS | MMII | ||
DERECHA | IZQUIERDA | DERECHA | IZQUIERDA | |
LINFATICO | ||||
VENOSO | ||||
MIXTO | ||||
OTROS | ||||
SIGNO: GODDET | ||||
SIGNO: STEMMER | ||||
OBSERVACIONES | ||||
V. SIGNOS Y SINTOMAS DIGESTIVOS | |
---|---|
ASCITIS | ESTREŃIMIENTO |
NO | NO |
OBSERVACIONES | |
VI. ULCERAS POR DECUBITO: Escala de Norton | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|
CONDICION FISICA | ESTADO MENTAL | ACTIVIDAD | MOVILIDAD | CONTINENCIA | PUNTUACION | RIESGO | BUENA | CONCIENTE | COMPLETA | COMPLETA | CONTINENTE | 20 | BAJO |
VII. EVALUACION FUNCIONAL DE LAS AVD: Indice de Katz modificado. | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|
ACTIVIDAD | ESTADO | ACTIVIDAD | ESTADO | ACTIVIDAD | ESTADO | |
BAŃARSE | INDEPENDIENTE | VESTIRSE | INDEPENDIENTE | USO DEL INODORO | INDEPENDIENTE | |
TRASLADARSE | INDEPENDIENTE | CONTINENCIA | INDEPENDIENTE | ALIMENTARSE | INDEPENDIENTE |
VIII. TERAPIA KINESICA | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|
ACTIVIDADES DE LA SESION | ||||||
se realiza la visita al pcte el cual solo se realiza ejercicio de movilización y coordinación de extremidades , ya que refiere haber quedado con mucho dolor por la sesión anterior. se le pide reforzar a la hija lo que son movimientos cruzados ya que esta presentando desorientación en ordenes dadas. Hija se encuentra en todo momento con la madre. | ||||||
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-05 | 2024-06-09 |
ROMINA VIDAL LOPEZ 18.825.487-K |
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IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
---|---|
ANA MARIA ESTER ROJAS SCHACHT 06.979.551-K | MABEL ROJAS FELIU 14.195.341-9 |
EDAD | DIAGNOSTICO | ETAPA | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
70a 1m | CA COLORECTAL | 4 | 2024-06-10 |
UBICACION VISITA | COMUNA | CIUDAD |
---|---|---|
Branzi 4852 – Lo Barnechea | Lo Barnechea | SANTIAGO |
ESTADO CIVIL | CANTIDAD DE HIJOS |
---|---|
3 | |
ANTECEDENTES MORBIDOS | ANTECEDENTES QUIRURGICOS | ADICCIONES |
---|---|---|
ACV Secuelado HTA | Gastrostomía | ALCOHOL: TABACO: DROGAS: |
MEDICAMENTOS ACTUALES |
---|
Tegretal xl 400 mg 2-0-0 Losartan 50 mg 2-0-0 Clonazepan 2 mg 0-0-1 Sertralina 100 mg 1-0-1 Acido Fólico 5 mg 1-0-0 Vitamina D 1-0-0` Vitamina B 1-0-0 Esomeprazol 20 mg 1-0-0 Paracetamol 1000 mg 1-0-1 Domperidona 1mg S0S Amoxicilina Acido Clavulánico 875/125 1-0-0 7 días |
PATRON NUTRICIONAL / METABOLICO |
---|
Enflaquesida |
PATRON DE ELIMINACION |
Condicionada a la alimentacion enteral deposiciones positiva liquidas. |
PATRON DE DESCANSO Y SUEÑO |
Alterado Condicionada a la ingesta de medicamentos. Desde esta semana paciente duerme a intevalos maximo de 3 horas. | PATRON DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA |
No realiza actividades de la vida diaria requiere cuidadora tiempo completo. | PATRON COGNITIVO - PERCEPTIVO |
Desorientado tiempo y espacio. | PATRON DE ROL Y RELACIONES |
Vive solamente con su hija y cuidadora. | PATRON DE VALORES Y CREENCIAS |
No evaluado por condicion medica paciente no verbal. |
PATRON DE EMOCIONAL |
Irritable facsie molesta. |
PATRON DE PERCEPCION - CONTROL DE LA SALUD> |
No evaluado por condicion medica paciente no verbal. |
PATRON DE ADAPTACION Y TOLERANCIA AL ESTRES |
No evaluado por condicion medica paciente no verbal. |
GENERAL |
---|
Posición: Sedestación Marcha: Sin marcha paciente encamada Facies: hidratadas, palidez |
SEGMENTARIO |
Cabeza: sin lesiones Ruidos productivo con secreciones. Cuello: sin lesiones, rígido Abdomen: gastrostomía Extremidades Superiores: Manos rígidas. Zona Sacra: Herida resección quirúrgica. 2X2 exudado hemático tejido granulatorio y tejido exterior esfacelado eritema local. Extremidades inferiores: Debilidad muscular sin marcha secuelada ACV |
---|
SIGNOS VITALES |
---|
PRESION | FRECUENCIA | SATURACION |
---|---|---|
110/76 | 76 | 95% |
RPM | TEMPERATURA | EVA |
36,6 | ||
ACTIVIDADES DE ENFERNERIA |
---|
Educaciòn Control de Signos Vitales • Adherencia y la correcta administracion de Medicamentos. • Patrón sueño vigilia,para lograr un descanso mas reparador. • Educacion Curacion Avanzada • Educacion via de alimentacion enteral |
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-10 | 2024-06-12 |
MABEL ROJAS FELIU 14.195.341-9 |
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IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
---|---|
ARMANDO CASANGA 03.897.677-K | JOSE ALEJANDRO HERNANDEZ CORONADO 25.810.312-2 |
EDAD | DIAGNOSTICO | ETAPA | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
86a 10m | CA PROSTATA METASTASICA | 2024-06-05 |
UBICACION METASTASIS | TERAPIAS QMT/RDT/HRT/OTRAS |
---|---|
ESQUEMA QMT/RDT/HRT/OTRAS |
---|
ANAMNESIS |
Estables condiciones generales, mejoría importante de la sensación de mareos y nauseas, no los ha vuelto a presentar. Refiere persistencia del dolor óseo generalizado sin embargo mejora la intensidad con la combinación de medicamentos que tiene, sueño tranquilo reparador, mejoría del estreñimiento, niega disminución del apetito. |
ESTADO ACTUAL |
PA. 114/68 mmHg FC 72 lpm. Sat. 93% ambiental. Luce en estables condiciones generales, afebril, hidratado eupnéico sin apremio, conciente. Piel y mucosas hidratadas con ligera palidez. Cardiopulmonar: Tórax simétrico normoexpansible MP audibles en ambos HT sin agregados. Ruidos Cardiacos rítmicos regulares, no preciso soplos. Abdomen: Blando deprimible no doloroso no megalias RsHs presentes. Extremidades: Simétricas edema asimétrico unilateral a izquierda, ya no se aprecia hematoma en mano descrito en episodios anteriores. Neurológico: Conciente orientado sin focalización neurológica ni signos meníngeos. Impresiones diagnósticas 1. ADC de células acinares en próstata estadio III 2. MT ósea 3. Hipoalbuminemia 4. Portador de Marcapasos |
EVA | ECOG | |||
---|---|---|---|---|
2 | 2 | |||
PLAN (PROFESIONALES, FRECUENCIA VISITAS , PROCEDIMIENTOS, INDICACIONES, OTROS) |
---|
INDICACIONES FARMACOLOGICAS |
Indicaciones: Celecoxib 200 mg día sos dolor intenso. Xumadol 1 gramo cada 8 horas SOS, Pregabalina 75 mg cada 12 horas como adyuvante se mantienen. Rivaroxabán 20 mg día. Se mantiene Diclofenaco 50 mg cada 12 horas SOS. Se mantiene: Buprenorfina parches de 35mcg/h. 1 cada 72 horas. Manejo de terapia de uso crónico furosemida 20 mg día y espironolactona 25 mg. |
INDICACIONES NO FARMACOLOGICAS |
Comentarios: Evaluación por enfermería 1 vez por semana, kinesiología se sugiere 2 dos veces por semana en domicilio , psicología 1 vez por semana, nutricionista 1 vez por semana. Plan de Visitas Requerido: Por médico se plantea 1 vez a la semana |
COMENTARIOS |
ESPECIALIDAD | CANTIDAD | FRECUENCIA | ||||
---|---|---|---|---|---|---|
MEDICO | 1 | SEMANAL | ||||
ENFERMERA | 1 | SEMANAL | ||||
KINESIOLOGO EN DOMICILIO | 1 | SEMANAL | ||||
PSICOLOGO | 1 | SEMANAL | ||||
NUTRICIONISTA | 1 | SEMANAL | ||||
TENS | ||||||
CURACIONES | ||||||
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-05 | 2024-06-09 |
JOSE ALEJANDRO HERNANDEZ CORONADO 25.810.312-2 |
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---|
IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
---|---|
HAROLDO COFRE CARDENAS 10.946.359-0 | CARLA VALDES VALENZUELA 18.663.968-5 |
EDAD | DIAGNOSTICO | ETAPA | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
55a 8m | Mieloma Múltiple | 2024-06-07 |
UBICACION VISITA | COMUNA | CIUDAD |
---|---|---|
San Francisco 632 piso 7 dpto. 701 | Iquique | SANTIAGO |
ESTADO CIVIL | CANTIDAD DE HIJOS |
---|---|
ANTECEDENTES MORBIDOS | ANTECEDENTES QUIRURGICOS | ADICCIONES |
---|---|---|
ALCOHOL: TABACO: DROGAS: |
MEDICAMENTOS ACTUALES |
---|
PATRON NUTRICIONAL / METABOLICO |
---|
PATRON DE ELIMINACION |
PATRON DE DESCANSO Y SUEÑO |
PATRON DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA |
PATRON COGNITIVO - PERCEPTIVO |
PATRON DE ROL Y RELACIONES |
PATRON DE VALORES Y CREENCIAS |
PATRON DE EMOCIONAL |
PATRON DE PERCEPCION - CONTROL DE LA SALUD> |
PATRON DE ADAPTACION Y TOLERANCIA AL ESTRES |
GENERAL |
---|
SEGMENTARIO |
SIGNOS VITALES |
---|
PRESION | FRECUENCIA | SATURACION |
---|---|---|
RPM | TEMPERATURA | EVA |
ACTIVIDADES DE ENFERNERIA |
---|
No se lleva a cabo informe, ya que no se realiza visita ya que el paciente se encuentra en turno laboral, se agenda visita para jueves 13 de Junio. |
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-07 | 2024-06-13 |
CARLA VALDES VALENZUELA 18.663.968-5 |
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|
|
---|
IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
---|---|
RODRIGO AGUILAR GUTIERREZ 16.160.264-7 | MARIA JOSE COFRE MUÑOZ 17.421.197-3 |
EDAD | DIAGNOSTICO | ETAPA | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
N/A | CA PULMON | IV | 2024-06-03 |
UBICACION VISITA | COMUNA | CIUDAD |
---|---|---|
QUIQUEL RURAL S/N SECTOR RURAL | Dalcahue | DALCAHUE |
ESTADO CIVIL | CANTIDAD DE HIJOS |
---|---|
SOLTERO | 3 |
ANTECEDENTES MORBIDOS | ANTECEDENTES QUIRURGICOS | ADICCIONES |
---|---|---|
N/A | N/A | ALCOHOL: TABACO: DROGAS: |
MEDICAMENTOS ACTUALES |
---|
Lorlatinib 100 mg, 1 comp.cada 12 horas Osteoker 4mg/5ml 1 amp. EV c/3 meses( prox. agosto) Norspan 10 mcg/hra Folifer 1 comprimido al día Paracetamol 1g SOS Folisanin 5mg 1 comp. c/24 hrs Eliquis 5mg 1 comp/24 hrs Esomeprazol 40 mg 1comp/12 hrs x 2 meses, posterior 1 comp. c/24 hrs x 3 meses Atorvastatina 10 mg 1 comp. c/24 hrs Neurobionta de 10.000 1c/7 dias (3 dosis) |
PATRON NUTRICIONAL / METABOLICO |
---|
Alimentación vía oral bien tolerada, paciente refiere que no ha ha tenido restricciones en su alimentación con alta ingesta calórica, mantiene buena hidratacion. |
PATRON DE ELIMINACION |
Diuresis y deposiciones de frecuencia y aspecto normal. |
PATRON DE DESCANSO Y SUEÑO |
Buena higiene del sueño, reparador, duerme al menos 8 horas diarias, sin siestas durante el día. | PATRON DE ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA |
Mejor tolerancia a la actividad, dolor entre escápulas, vértebras torácicas y lumbares 2/10, realiza labores dentro y fuera del hogar. | PATRON COGNITIVO - PERCEPTIVO |
Consciente, orientado en tiempo y espacio, lenguaje natural y fluido, habilidades de lenguaje y escritura no alterados, sensibilidad y sentidos normales, sin alteración. | PATRON DE ROL Y RELACIONES |
Paciente es el jefe y sostenedor del hogar, su pareja realiza el rol de cuidadora y vive con su hija más pequeña. Mantiene buenas relaciones de amistad y círculo familiar cercano. | PATRON DE VALORES Y CREENCIAS |
Mantiene fe y creencias cristianas, las cuales cultiva a diario y son parte fundamental de su vida. |
PATRON DE EMOCIONAL |
Paciente receptivo, de buen animo y energía, se mantiene activo realizando labores del hogar, que lo mantienen alerta y a sentirse validado |
PATRON DE PERCEPCION - CONTROL DE LA SALUD> |
Buena adherencia al tratamiento farmacológico, mala adherencia a indicaciones sobre una alimentación más saludable y adecuada a sus patologías, no lo ve como algo importante dentro de su tratamiento, mantiene buen higiene personal y dentro de su hogar. |
PATRON DE ADAPTACION Y TOLERANCIA AL ESTRES |
Refiere que al mejorar su bienestar fisico ha mejorado su animo y ganas de realizar actividades dentro del hogar, ayudando en la limpieza y cuidado de su hija. |
GENERAL |
---|
Paciente varón, 38 años, buenas condiciones generales, consciente y orientado en tiempo y espacio, cooperador. Al control de signos vitales afebril, taquicárdico, saturando en niveles óptimos con fio2 ambiental, mantiene dolor lumbar y escapular 2/10 sin mayores complicaciones. Presenta leve tos sin secreciones, ya termino tratamiento antibiotico. |
SEGMENTARIO |
Piel y pelo: Piel y mucosas hidratadas, limpias e indemnes, mantiene buena implantación de cabello, buena higiene. Uñas: de aspecto y coloración normal. Cabeza: normo cefálico, no presenta lesiones. Cara: de aspecto normal y simétrica. Oídos: audición sin alteraciones, orejas simétricas. Ojos: mucosas hidratadas, simétricos. Nariz y senos paranasales: de aspecto y estructura normal. Boca y garganta: mucosa oral hidratada, leve tos sin secreciones ,no se observan caries ni prótesis dentales. Cuello: simétrico, móvil, se palpan adenopatías cervicales de menor tamaño, leve contractura cervical. Tórax-espalda: Presenta dolor lumbar y escapular 2/10, al realizar movimientos repentinos. Corazón y circulación periférica: no se ausculta el corazón, a la palpación pulsos periféricos presentes, taquicardia. Extremidades superiores: simétricas, sin acortamiento, sin lesiones, pulsos periféricos presentes. Abdomen:ABDI ● Genitales: no se observan Extremidades inferiores: simétricas, sin lesiones, pulsos presentes, sin edema ni coloración anormal. |
---|
SIGNOS VITALES |
---|
PRESION | FRECUENCIA | SATURACION |
---|---|---|
121/82 | 116 | 99 |
RPM | TEMPERATURA | EVA |
15 | 36.2 | 2/10 |
ACTIVIDADES DE ENFERNERIA |
---|
Evaluación de signos vitales y patrones de enfermería, examen físico. Se educa al paciente sobre llevar una adecuada alimentación y adherencia al tratamiento farmacológico y cómo tomarlo adecuadamente, se resuelven dudas con respecto al tratamiento. Revisión de exámenes de laboratorio. Escucha activa, contención emocional. Firma y rut: EU María José Cofre M. 17.421.197-3 |
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-03 | 2024-06-06 |
MARIA JOSE COFRE MUÑOZ 17.421.197-3 |
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IDENTIFICACION DEL PACIENTE | IDENTIFICACION DEL PROFESIONAL |
---|---|
YESICA COFRE GONZALEZ 12.398.618-0 | ROMINA VIDAL LOPEZ 18.825.487-K |
EDAD | DIAGNOSTICO | SESION | FECHA VISITA |
---|---|---|---|
50a 9m | CA OVARIOS Y CARCINOMATOSIS PERITONEAL | 9 | 2024-06-03 |
NIVEL DE CONCIENCIA | MOTIVO DE LA VISITA |
---|---|
conciente temporo espacial | rehabilitacion musculoesqueletica |
EVALUACION |
---|
I. DOLOR |
TIPO | EVN |
---|---|
II. SIGNOS Y SINTOMAS RESPIRATORIOS | ||
---|---|---|
SINTOMA | EVALUACION | OBSERVACIONES |
TOS | NADA | |
HEMOPTISIS | NADA | |
DISNEA | ||
SATURACION | 97 | |
OBSERVACIONES | ||
III. SIGNOS Y SINTOMAS MUSCULO ESQUELETICO | |||
---|---|---|---|
APPLEY | ACCION DESARROLLADA | DERECHA | IZQUIERDA |
MMSS | MANO HOMBRO CONTRARIO | SI | SI |
MANO TOCA DETRAS DE LA CABEZA CON ROT EXT | SI | SI | |
MANO TOCA ESPALDA CON ROT INT | SI | SI | |
MMII | TRIPLE FLX/EXT | SI | SI |
MUSC | ARTICULACION | FUERZA MUSCULAR | DERECHA | IZQUIERDA |
---|---|---|---|---|
MMSS | HOMBRO | m4 | ||
CODO | m4 | |||
MUŃECA Y DEDOS | m4 | |||
MMII | CADERA | m4 | ||
RODILLA | m4 | |||
TOBILLO Y PIE | m4 | |||
IV. SIGNOS CIRCULATORIOS | ||||
---|---|---|---|---|
TIPO DE EDEMA | MMSS | MMII | ||
DERECHA | IZQUIERDA | DERECHA | IZQUIERDA | |
LINFATICO | ||||
VENOSO | ||||
MIXTO | ||||
OTROS | ||||
SIGNO: GODDET | ||||
SIGNO: STEMMER | ||||
OBSERVACIONES | ||||
V. SIGNOS Y SINTOMAS DIGESTIVOS | |
---|---|
ASCITIS | ESTREŃIMIENTO |
NO | NO |
OBSERVACIONES | |
VI. ULCERAS POR DECUBITO: Escala de Norton | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|
CONDICION FISICA | ESTADO MENTAL | ACTIVIDAD | MOVILIDAD | CONTINENCIA | PUNTUACION | RIESGO | BUENA | CONCIENTE | COMPLETA | COMPLETA | CONTINENTE | 20 | BAJO |
VII. EVALUACION FUNCIONAL DE LAS AVD: Indice de Katz modificado. | ||||||
---|---|---|---|---|---|---|
ACTIVIDAD | ESTADO | ACTIVIDAD | ESTADO | ACTIVIDAD | ESTADO | |
BAŃARSE | INDEPENDIENTE | VESTIRSE | INDEPENDIENTE | USO DEL INODORO | INDEPENDIENTE | |
TRASLADARSE | INDEPENDIENTE | CONTINENCIA | INDEPENDIENTE | ALIMENTARSE | INDEPENDIENTE |
VIII. TERAPIA KINESICA | ||||||
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ACTIVIDADES DE LA SESION | ||||||
Se realiza visita el cual se realiza ejercicios con banda elásticas y pesas en extremidades tanto inferior como superior, se termina con elongación, movilizaciones de articulaciones y masoterapia en cuello-hombros. | ||||||
FECHA DE VISITA | FECHA DE RECEPCION | |
---|---|---|
2024-06-03 | 2024-06-04 |
ROMINA VIDAL LOPEZ 18.825.487-K |
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