INFORME DE TENS
Identificación Profesional RUT
Nombre Paciente RUT Edad
Diagnóstico Actividad Laboral
Fecha

Dirección de la Visita Comuna Ciudad
Estado Civil
Patologías
Crónicas
Antecedentes
Quirúrgicos
Alergias
Medicamentos Actuales
Alimentación Posición
Eliminación
Presión Frecuencia Cardiaca Saturación
RPM Temperatura
Estado General Conciencia Estado Nutricional
Hidratación Coloración Higiene
Lenguaje Visión Audición
Motricidad
Cuero Cabelludo     Normal Alterado
Ojos/Párpados     Normal Alterado
Pupilas       Normal Alterado
Escleras       Normal Alterado
Nariz        Normal Alterado
Oídos        Normal Alterado
Boca        Normal Alterado
Dentadura       Normal Alterado
Cuello        Normal Alterado
Tórax        Normal Alterado
Abdomen       Normal Alterado
Extremidades      Normal Alterado
Genitales       Normal Alterado
Actividad de TENS
Indicaciones
Fecha de Recepción